IDENTIFICAÇÃO DO FISCO | |||||||
AUTORIZAÇÃO PARA AQUISIÇÃO DE VEÍCULO COM ISENÇÃO DE ICMS PESSOA PORTADORA DE DEFICIÊNCIA FÍSICA, VISUAL, MENTAL SEVERA OU PROFUNDA, SÍNDROME DE DOWN OU AUTISTA. CONVÊNIO ICMS 38, DE 30 DE MARÇO DE 2012 |
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Em ______________ | |||||||
NOME DO(A) REQUERENTE | CPF N° | ||||||
RUA, AVENIDA, PRAÇA, ETC. | NÚMERO | ANDAR, SALA, ETC. | |||||
BAIRRO/DISTRITO | MUNICÍPIO | UF | CEP | TELEFONE | |||
TENDO EM VISTA O REQUERIMENTO APRESENTADO PELO(A) INTERESSADO(A) ACIMA IDENTIFICADO(A) E DOCUMENTOS ANEXOS: 1. RECONHEÇO O DIREITO À ISENÇÃO DO IMPOSTO SOBRE CIRCULAÇÃO DE MERCADORIAS E PRESTAÇÕES DE SERVIÇOS DE TRANSPORTE INTERESTADUAL E INTERMUNICIPAL E DE COMUNICAÇÃO - ICMS - INSTITUÍDA PELO CONVÊNIO ICMS 38, DE 30 DE MARÇO DE 2012, E RESPECTIVA LEGISLAÇÃO ESTADUAL; |
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2. AUTORIZO A AQUISIÇÃO DE VEÍCULO AUTOMOTOR NOVO, NAS CONDIÇÕES DISPOSTAS NO CONVÊNIO ICMS 38/12, DESDE QUE O VALOR DO VEÍCULO NÃO SEJA SUPERIOR A R$ 100.000,00 (CEM MIL REAIS); 3. CASO O VALOR DO VEÍCULO NÃO SEJA SUPERIOR A R$ 70.000,00 (SETENTA MIL REAIS), HAVERÁ ISENÇÃO DE ICMS CONFORME CONVÊNIO ICMS 38/12, CLÁUSULA PRIMEIRA, § 2º; |
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4. CASO O VALOR DO VEÍCULO SEJA SUPERIOR A R$ 70.000,00 (SETENTA MIL REAIS), HAVERÁ ISENÇÃO PARCIAL DE ICMS, LIMITADA À PARCELA DA OPERAÇÃO NO VALOR DE R$ 70.000,00 (SETENTA MIL REAIS), CONFORME CONVÊNIO ICMS 38/12, CLÁUSULA PRIMEIRA, § 9º. | |||||||
ASSINATURA / CARIMBO / DATA / MATRÍCULA DA AUTORIDADE COMPETENTE | |||||||
OBS: A OCORRÊNCIA DE QUAISQUER DAS HIPÓTESES PREVISTAS NA CLÁUSULA QUINTA DO CONVÊNIO ICMS 38, DE 30 DE MARÇO DE 2012, ACARRETARÁ O RECOLHIMENTO DO IMPOSTO DISPENSADO, COM ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA E ACRÉSCIMOS LEGAIS, SEM PREJUÍZO DAS SANÇÕES PENAIS CABÍVEIS. 1ª VIA - INTERESSADO(A) 2ª VIA - FABRICANTE |
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3ª VIA - CONCESSIONÁRIA 4ª VIA - FISCO - DEVERÁ CONTER O RECIBO DA 1ª, 2ª e 3ª VIAS ASSINADO PELO(A) INTERESSADO(A) ESTE DOCUMENTO SÓ TEM VALIDADE SE FOR O ORIGINAL. |
IDENTIFICAÇÃO DO FISCO |
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NOME DO(A) REQUERENTE | CPF N° | ||||
RUA, AVENIDA, PRAÇA, ETC. | NÚMERO | ANDAR, SALA, ETC. | |||
BAIRRO/DISTRITO | MUNICÍPIO | UF | CEP | TELEFONE | |
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Nome: | ||
Data de Nascimento: | Sexo: Masculino | Feminino |
Identidade nº : | Órgão Emissor: | UF: |
Mãe: | ||
Pai: | ||
Responsável (Representante legal): |
Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício previsto no Convênio ICMS 38/12 que o requerente retroqualificado tem a deficiência abaixo assinalada: | |||
Tipo de Deficiência | Código Internacional de Doenças - CID-10 (Preencher com os códigos das patologias e das respectivas sequelas) | ||
Deficiência Física (*) | Patologias:________________ | Sequelas:______________________ | |
Deficiência Visual (*) | Patologias:________________ | Sequelas:______________________ | |
Descrição Detalhada da Deficiência (*) Observar as Instruções de Preenchimento deste Anexo | |||
O periciado apresenta: | |||
1. déficit funcional em membro o superior esquerdo o superior direito o inferior esquerdo o inferior direito, com limitação dos movimentos de _______ decorrente de _______ | |||
Nome do Médico | Assinatura Carimbo e Registro CRM | ||
Especialidade | Nome do Médico | ||
Assinatura Carimbo e Registro CRM | Especialidade | ||
Unidade Emissora do Laudo | CNPJ | ||
Responsável | CPF | ||
Assinatura do Responsável pela Unidade Emissora do Laudo |
Nome | CPF |
O interessado acima identificado foi submetido à perícia perante esta junta médica, na qual se constatou que, para fins de aquisição de veículo com isenção de ICMS, o mesmo possui deficiência físicaIVno(s) seguinte(s) segmentos do corpo humano: | ||||
(Assinalar ao menos um dos segmentos abaixo) | ||||
- Cabeça | - Pescoço | - Tronco | - Membros Inferiores | - Membros Superiores |
A(s) alteração(ões) acima acarreta(m) o comprometimento da função física do segmento afetado, representando uma perda ou anormalidade que gera:
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- C - D - E - F - G - H - I - J - K - L - M - N - O - P - Q - R - S -Outra – especificar - detalhadamente: __________________________________________ __________________________________________________________________ apresentando-se sob a forma de (Assinalar ao menos uma das formas abaixo): | ||||
- Paraplegia | - Monoparesia | - Triplegia | - Hemiparesia | - Paralisia Cerebral |
- Paraparesia | - Tetraplegia | - Triparesia | - Hemiplegia | - Nanismo |
- Monoplegia | - Tetraparesia | - Amputação ou Ausência de Membro | ||
- Membros inferiores e/ou superiores com deformidade congênita ou adquirida, sendo que tal deformidade não é de origem estética e resulta em dificuldade para o desempenho das funções do membro deformado, representando uma perda ou anormalidade que gera incapacidade(III) para o desempenho de atividade, dentro do padrão considerado normal para o ser humano, ainda que de forma parcial. |
O interessado acima identificado foi submetido a perícia perante esta junta médica onde constatou-se que, para fins de aquisição de veículo com isenção de ICMS, o interessado tem deficiência visual, posto que se enquadra na(s) seguinte(s) condição(ões): - Acuidade visual igual ou menor que 20/200 no melhor olho, após a melhor correção - Campo visual inferior a 20º (tabela de Snellen). |
Assinalar abaixo os exames e laudos apresentados, analisados e certificados | ||
- Ressonância nuclear magnética | CRM do emissor: __________ | Data do exame: ___/___/____ |
- Eletroneuromiografia | CRM do emissor: __________ | Data do exame: ___/___/____ |
- Cinesiofuncional | CRM do emissor: __________ | Data do exame: ___/___/____ |
- Radiografia digital escanometria | CRM do emissor: __________ | Data do exame: ___/___/____ |
- Radiografia para cálculo do ângulo de Cobb | CRM do emissor: __________ | Data do exame: ___/___/____ |
- Tomografia | CRM do emissor: __________ | Data do exame: ___/___/____ |
- Anatomopatologico | CRM do emissor: __________ | Data do exame: ___/___/____ |
- Laudo do médico assistente | CRM do emissor: __________ | Data do exame: ___/___/____ |
- ___________________________ | CRM do emissor: __________ | Data do exame: ___/___/____ |
- ___________________________ | CRM do emissor: __________ | Data do exame: ___/___/____ |
Declaramos sob as penas da lei que recebemos, analisamos e certificamos os exames e laudos acima especificados. Declaramos ter ciência da obrigatoriedade de arquivamento, pelo prazo de 10 (dez) anos da data de emissão deste laudo, de cópia dos exames e laudos apresentados para a perícia, que ficarão disponíveis para eventuais análise e fiscalização das autoridades competentes. Declaramos ter ciência de que a inserção de quaisquer dados falsos ou incorretos, ou a emissão do laudo sem a presença conjunta de dois médicos ou sem |
a presença do periciado acarretará responsabilidade solidária pelo pagamento dos impostos devidos, denúncia ao Conselho Regional de Medicina e em representação ao Ministério Público para apuração de eventuais crimes. |
Nome do Médico | Assinatura Carimbo e Registro CRM |
Especialidade | |
Nome do Médico | Assinatura Carimbo e Registro CRM |
Especialidade | |
Unidade Credenciada Emissora do Laudo | CNPJ |
Responsável | CPF |
Assinatura do Responsável pela Unidade Credenciada Emissora do Laudo |
Nome: | ||||
Data de Nascimento: / / | Sexo: Masculino Feminino | |||
Identidade nº | Órgão Emissor: | UF: | ||
Mãe: | ||||
Pai: | ||||
Responsável (Representante legal): | ||||
Endereço: | ||||
Bairro: | ||||
Cidade | CEP: | UF: | ||
Fone: | Email: |
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(Preencher com tantos códigos quantos sejam necessários) |
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Deficiência física *
Deficiência visual * *observar as instruções deste anexo. OBS: É considerada pessoa portadora de deficiência física aquela que apresenta alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, acarretando o comprometimento da função física, apresentando-se sob a forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia, monoparesia, tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, amputação ou ausência de membro, paralisia cerebral, membros com deformidade congênita ou adquirida, exceto as deformidades estéticas e as que não produzam dificuldades para o desempenho de funções. |
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LAUDO DE AVALIAÇÃO
DEFICIÊNCIA MENTAL (severa ou profunda) |
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Serviço Médico/Unidade de Saúde: _____________________________________ | Data: _______/_______/_______ | |||||||||||||
IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES | ||||||||||||||
Nome: | ||||||||||||||
Data de Nascimento: / / | Sexo: Masculino | Feminino | ||||||||||||
Identidade nº | Órgão Emissor: | UF: | ||||||||||||
Mãe: | ||||||||||||||
Pai: | ||||||||||||||
Responsável (Representante legal): | ||||||||||||||
Endereço: | ||||||||||||||
Bairro: | ||||||||||||||
Cidade | CEP: | UF: | ||||||||||||
Fone: | Email: | |||||||||||||
Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício previsto no Convênio ICMS 38/12, que o requerente retroqualificado possui a deficiência abaixo assinalada: | ||||||||||||||
Deficiência mental severa / grave - F.72 (CID-10) - observadas as instruções deste anexo. | ||||||||||||||
Deficiência mental profunda - F.73 (CID-10) - observadas as instruções deste anexo. | ||||||||||||||
Descrição detalhada da deficiência: | ||||||||||||||
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Assinatura Carimbo e registro do CRM Nome:_________________________ Endereço:______________________ |
___________________________
Assinatura Carimbo e registro do CRP Nome:_________________________ Endereço:______________________ |
Unidade Emissora do Laudo
Identificação: __________________________ CNPJ: _______________________________ Nome e CPF do responsável: _______________________________ ____________________________ Assinatura do responsável |
Nome: | |||
Data de Nascimento: / / | Sexo: Masculino Feminino | ||
Identidade no | Órgão Emissor: | UF: | |
Mãe: | |||
Pai: | |||
Responsável (Representante legal): | |||
Endereço: | |||
Bairro: | |||
Cidade | CEP: | UF: | |
Fone: | Email: |
LAUDO DE AVALIAÇÃO | ||||
SÍNDROME DE DOWN | ||||
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IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES | ||||
Nome: | ||||
Data de Nascimento:___/___/___ |
Sexo: Masculino Feminino |
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Identidade no | Órgão Emissor: | UF: | ||
Mãe: | ||||
Pai: | ||||
Responsável (Representante legal): | ||||
Endereço: | ||||
Bairro: | ||||
Cidade | CEP: | UF: | ||
Fone: | Email: | |||
Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício, que o requerente retro qualificado possui a deficiência abaixo assinalada: | ||||
Síndrome de Down - Q.90 (CID-10) - atendido cumulativamente os critérios de deficiência, deficiência permanente e incapacidade de que trata a cláusula segunda do Convênio ICMS 38/12. |
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Descrição Detalhada da Deficiência |
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LAUDO DE AVALIAÇÃO
AUTISMO (Transtorno Autista e Autismo Atípico) |
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Serviço Médico/Unidade de Saúde: _____________________________________ | Data: _______/_______/_______ | ||||||||||||||
IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES | |||||||||||||||
Nome: | |||||||||||||||
Data de Nascimento: / / | Sexo: Masculino | Feminino | |||||||||||||
Identidade nº | Órgão Emissor: | UF: | |||||||||||||
Mãe: | |||||||||||||||
Pai: | |||||||||||||||
Responsável (Representante legal): | |||||||||||||||
Endereço: | |||||||||||||||
Bairro: | |||||||||||||||
Cidade | CEP: | UF: | |||||||||||||
Fone: | Email: | ||||||||||||||
Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício previsto no Convênio ICMS 38/12, e alterações posteriores, que o requerente retroqualificado possui a deficiência abaixo assinalada: | |||||||||||||||
Transtorno autista - F.84.0 (CID-10) - observadas as instruções deste anexo. | |||||||||||||||
Autismo atípico - F.84.1 (CID-10) - observadas as instruções deste anexo. | |||||||||||||||
Descrição detalhada da deficiência: | |||||||||||||||
___________________________
Assinatura Carimbo e registro do CRM Nome:___________________________ Endereço:________________________ |
___________________________
Assinatura Carimbo e registro do CRP Nome:_________________________ Endereço:______________________ |
Unidade Emissora do Laudo
Identificação: __________________________ CNPJ: _______________________________ Nome e CPF do responsável: _____________________________________ ____________________________ Assinatura do responsável |
Nome: | ||
Data de Nascimento: / / | Sexo: Masculino Feminino | |
Identidade nº | Órgão Emissor: | UF: |
Mãe: | ||
Pai: | ||
Responsável (Representante legal): | ||
Endereço: | ||
Bairro: | ||
Cidade | CEP: | UF: |
Fone: | Email: |
Dispõe o art. 299 do Código Penal "Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante: Pena reclusão de 1 (um) a 5 (cinco) anos..." |
IDENTIFICAÇÃO DO CONDUTOR AUTORIZADO | ||||
01 - IDENTIFICAÇÃO DO CONDUTOR - 1 | ||||
Nome |
CPF
CNH: |
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02 – ENDEREÇO | ||||
Rua, avenida, praça, etc. | Número | Andar, sala, etc. | ||
Bairro/Distrito | Município | UF | CEP | Telefone |
03 - IDENTIFICAÇÃO DO CONDUTOR - 2 | ||||
Nome |
CPF
CNH |
|||
04 – ENDEREÇO | ||||
Rua, avenida, praça, etc. | Número | Andar, sala, etc. | ||
Bairro/Distrito | Município | UF | CEP | Telefone |
05 - IDENTIFICAÇÃO DO CONDUTOR - 3 | ||||
Nome |
CPF
CNH |
|||
06 – ENDEREÇO | ||||
Rua, avenida, praça, etc. | Número | Andar, sala, etc. | ||
Bairro/Distrito | Município | UF | CEP | Telefone |
DECLARAM O REQUERENTE OU SEU REPRESENTANTE LEGAL, E O(S) CONDUTOR(ES) AUTORIZADO(S) SEREM AUTÊNTICAS E VERDADEIRAS AS INFORMAÇÕES PRESTADAS. | ||||
Identificação | Assinatura | |||
Requerente/Representante Legal | ||||
Condutor Autorizado | ||||
Condutor Autorizado | ||||
Condutor Autorizado | ||||
ANEXAR: CÓPIA DA CARTEIRA NACIONAL DE HABILITAÇÃO - CNH DO(S) CONDUTOR(ES) AUTORIZADO(S).". |
NOME | CPF N° |
RUA, AVENIDA, PRAÇA, ETC. | NÚMERO | ANDAR, SALA, ETC. | ||
B A I R R O / D I S T R I TO | MUNICÍPIO | UF | CEP | TELEFONE |
NOME | CPF N° |
RUA, AVENIDA, PRAÇA, ETC. | NÚMERO | ANDAR, SALA, ETC. | ||
B A I R R O / D I S T R I TO | MUNICÍPIO | UF | CEP | TELEFONE |
NOME | CPF N° |
RUA, AVENIDA, PRAÇA, ETC. | NÚMERO | ANDAR, SALA, ETC. | ||
B A I R R O / D I S T R I TO | MUNICÍPIO | UF | CEP | TELEFONE |
Identificação | Assinatura |
Requerente/Representante Legal | |
Condutor Autorizado | |
Condutor Autorizado | |
Condutor Autorizado |