| LAUDO DE AVALIAÇÃO | |||||
| DEFICIÊNCIA FISICA E/OU VISUAL | |||||
| Serviço Médico/Unidade de Saúde: _____________________________________ | Data:___/___/___ | ||||
| IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES | |||||
| Nome: | |||||
| Data de Nascimento: / / | Sexo: Masculino Feminino | ||||
| Identidade no | Órgão Emissor: | UF: | |||
| Mãe: | |||||
| Pai: | |||||
| Responsável (Representante legal): | |||||
| Endereço: | |||||
| Bairro: | |||||
| Cidade | CEP: | UF: | |||
| Fone: | Email: | ||||
| Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício, que o requerente retro qualificado possui a deficiência abaixo assinalada: | |||||
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Tipo de Deficiência Deficiência FÍSICA (*) Deficiência VISUAL (*) |
Código Internacional de Doenças - CID-10 (Preencher com tantos códigos quantos sejam necessários) |
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*observar as instruções deste anexo. 1. É considerada pessoa portadora de deficiência física aquela que apresenta alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, acarretando o comprometimento da função física e a incapacidade total ou parcial para dirigir, apresentando-se sob a forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia, monoparesia, nanismo, tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, amputação ou ausência de membro, paralisia cerebral, membros com deformidade congênita ou adquirida, exceto as deformidades estéticas e as que não produzam dificuldades para o desempenho de funções. 2. É considerada pessoa portadora de deficiência visual, aquela que apresenta acuidade visual igual ou menor que 20/200 (tabela de Snellen) no melhor olho, após a melhor correção, ou campo visual inferior a 20º, ou ocorrência simultânea de ambas as situações. |
Descrição Detalhada da Deficiência | |||
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Nome: Endereço: |
UNIDADE EMISSORA DO LAUDOIdentificação:CNPJ: Nome e CPF do responsável: _____________________________________ Assinatura do responsável |
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_________________________________ Assinatura Carimbo e registro do CRM |
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| LAUDO DE AVALIAÇÃO | ||||||||
| DEFICIÊNCIA MENTAL (severa ou profunda) | ||||||||
| Serviço Médico/Unidade de Saúde: _____________________________________ | Data:___/___/___ | |||||||
| IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES | ||||||||
| Nome: | ||||||||
| Data de Nascimento: / / | Sexo: Masculino Feminino | |||||||
| Identidade no | Órgão Emissor: | UF: | ||||||
| Mãe: | ||||||||
| Pai: | ||||||||
| Responsável (Representante legal): | ||||||||
| Endereço: | ||||||||
| Bairro: | ||||||||
| Cidade | CEP: | UF: | ||||||
| Fone: | Email: | |||||||
| Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício, que o requerente retro qualificado possui a deficiência abaixo assinalada: | ||||||||
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Deficiência mental severa / grave - F.72 (CID-10) - observadas as instruções da Portaria Interministerial nº 2, de 21 de novembro de 2003, do Ministro de Estado da Saúde e do Secretário Especial dos Direitos Humanos, ou outra que venha a substituí-la. Deficiência mental profunda - F.73 (CID-10) - observadas as instruções da Portaria Interministerial nº 2, de 21 de novembro de 2003, do Ministro de Estado da Saúde e do Secretário Especial dos Direitos Humanos, ou outra que venha a substituí-la. |
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| Descrição Detalhada da Deficiência | ||||||||
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_______________________ Assinatura Carimbo e registro do CRM Nome:____________________ Endereço:_________________ |
______________________ Assinatura Carimbo e registro do CRP Nome:__________________ Endereço:_______________ |
UNIDADE EMISSORA DO LAUDOIdentificação:CNPJ: Nome e CPF do responsável: _______________ Assinatura do responsável |
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