Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício previsto no Convênio ICMS 38/12 que o requerente retroqualificado tem a deficiência abaixo assinalada: |
Tipo de Deficiência |
Código Internacional de Doenças - CID-10
(Preencher com os códigos das patologias e das respectivas sequelas) |
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Deficiência Física (*) |
Patologias:________________ |
Sequelas:______________________ |
Deficiência Visual (*) |
Patologias:________________ |
Sequelas:______________________ |
Descrição Detalhada da Deficiência (*) Observar as Instruções de Preenchimento deste Anexo |
O periciado apresenta: |
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1. déficit funcional em membro o superior esquerdo o superior direito o inferior esquerdo o inferior direito, com limitação dos movimentos de _______
decorrente de _______ |
Nome do Médico |
Assinatura Carimbo e Registro CRM |
Especialidade |
Nome do Médico |
Assinatura Carimbo e Registro CRM |
Especialidade |
Unidade Emissora do Laudo |
CNPJ |
Responsável |
CPF |
Assinatura do Responsável pela Unidade Emissora do Laudo |
O interessado acima identificado foi submetido à perícia perante esta junta médica, na qual se constatou que, para fins de aquisição de veículo com isenção de ICMS, o mesmo possui deficiência físicaIVno(s) seguinte(s) segmentos do corpo humano: |
(Assinalar ao menos um dos segmentos abaixo) |
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- Cabeça |
- Pescoço |
- Tronco |
- Membros Inferiores |
- Membros Superiores |
A(s) alteração(ões) acima acarreta(m) o comprometimento da função física do segmento afetado, representando uma perda ou anormalidade que gera:
- incapacidade total para dirigir veículo automotor
- - incapacidade parcial para dirigir veículo automotor convencional, exigindo as seguintes adequações de acordo com o anexo XV da Resolução Contran nº 425/12:
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- C - D - E - F - G - H - I - J - K - L - M - N - O - P - Q - R - S
-Outra – especificar - detalhadamente:
__________________________________________
__________________________________________________________________
apresentando-se sob a forma de
(Assinalar ao menos uma das formas abaixo): |
- Paraplegia |
- Monoparesia |
- Triplegia |
- Hemiparesia |
- Paralisia Cerebral |
- Paraparesia |
- Tetraplegia |
- Triparesia |
- Hemiplegia |
- Nanismo |
- Monoplegia |
- Tetraparesia |
- Amputação ou Ausência de Membro |
- Membros inferiores e/ou superiores com deformidade congênita ou adquirida, sendo que tal deformidade não é de origem estética e resulta em dificuldade para o desempenho das funções do membro deformado, representando uma perda ou anormalidade que gera incapacidade(III) para o desempenho de atividade, dentro do padrão considerado normal para o ser humano, ainda que de forma parcial. |
Assinalar abaixo os exames e laudos apresentados, analisados e certificados |
- Ressonância nuclear magnética |
CRM do emissor: __________ |
Data do exame: ___/___/____ |
- Eletroneuromiografia |
CRM do emissor: __________ |
Data do exame: ___/___/____ |
- Cinesiofuncional |
CRM do emissor: __________ |
Data do exame: ___/___/____ |
- Radiografia digital escanometria |
CRM do emissor: __________ |
Data do exame: ___/___/____ |
- Radiografia para cálculo do ângulo de Cobb |
CRM do emissor: __________ |
Data do exame: ___/___/____ |
- Tomografia |
CRM do emissor: __________ |
Data do exame: ___/___/____ |
- Anatomopatologico |
CRM do emissor: __________ |
Data do exame: ___/___/____ |
- Laudo do médico assistente |
CRM do emissor: __________ |
Data do exame: ___/___/____ |
- ___________________________ |
CRM do emissor: __________ |
Data do exame: ___/___/____ |
- ___________________________ |
CRM do emissor: __________ |
Data do exame: ___/___/____ |