LAUDO DE AVALIAÇÃO | ||||
SÍNDROME DE DOWN | ||||
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IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES | ||||
Nome: | ||||
Data de Nascimento:___/___/___ |
Sexo: Masculino Feminino |
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Identidade no | Órgão Emissor: | UF: | ||
Mãe: | ||||
Pai: | ||||
Responsável (Representante legal): | ||||
Endereço: | ||||
Bairro: | ||||
Cidade | CEP: | UF: | ||
Fone: | Email: | |||
Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício, que o requerente retro qualificado possui a deficiência abaixo assinalada: | ||||
Síndrome de Down - Q.90 (CID-10) - atendido cumulativamente os critérios de deficiência, deficiência permanente e incapacidade de que trata a cláusula segunda do Convênio ICMS 38/12. |
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Descrição Detalhada da Deficiência |
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