LAUDO DE AVALIAÇÃO DEFICIÊNCIA FISICA E/OU VISUAL | |||||
Serviço Médico/Unidade de Saúde: | Data: / / | ||||
IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES | |||||
Nome: | |||||
Data de Nascimento: / / | Sexo: Masculino Feminino | ||||
Identidade no | Órgão Emissor: | UF: | |||
Mãe: | |||||
Pai: | |||||
Responsável (Representante legal): | |||||
Endereço: | |||||
Bairro: | |||||
Cidade | CEP: | UF: | |||
Fone: | Email: | ||||
Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício, que o requerente retro qualificado possui a deficiência abaixo assinalada: |
Tipo de Deficiência | Código Internacional de Doenças - CID-10 (Preencher com tantos códigos quantos sejam necessários) | |
Deficiência FÍSICA (*) Deficiência VISUAL (*) | Descrição Detalhada da Deficiência | |
*observar as instruções deste anexo. OBS: É considerada pessoa portadora de deficiência física aquela que apresenta alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, acarretando o comprometimento da função física, apresentando-se sob a forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia, monoparesia, nanismo, tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, amputação ou ausência de membro, paralisia cerebral, membros com deformidade congênita ou adquirida, exceto as deformidades estéticas e as que não produzam dificuldades para o desempenho de funções. |
||
Nome: Endereço: |
UNIDADE EMISSORA DO LAUDO Identificação: CNPJ: Nome e CPF do responsável: |
|
Assinatura do responsável |