IDENTIFICAÇÃO DO FISCO |
AUTORIZAÇÃO PARA AQUISIÇÃO DE VEÍCULO COM ISENÇÃO DE ICMS
PESSOA PORTADORA DE DEFICIÊNCIA FÍSICA, VISUAL, MENTAL SEVERA OU PROFUNDA, OU AUTISTA. CONVÊNIO ICMS 38, DE 30 DE MARÇO DE 2012 |
Em ______________ |
NOME DO(A) REQUERENTE | CPF N° | ||||||
RUA, AVENIDA, PRAÇA, ETC. | NÚMERO | ANDAR, SALA, ETC. | |||||
BAIRRO/DISTRITO | MUNICÍPIO | UF | CEP | TELEFONE | |||
TENDO EM VISTA O REQUERIMENTO APRESENTADO PELO(A) INTERESSADO(A) ACIMA IDENTIFICADO(A) E DOCUMENTOS ANEXOS
1. RECONHEÇO O DIREITO À ISENÇÃO DO IMPOSTO SOBRE CIRCULAÇÃO DE MERCADORIAS E PRESTAÇÕES DE SERVIÇOS DE TRANSPORTE INTERESTADUAL E INTERMUNICIPAL E DE COMUNICAÇÃO - ICMS - INSTITUÍDA PELO CONVÊNIO ICMS 38, DE 30 DE MARÇO DE 2012 E RESPECTIVA LEGISLAÇÃO ESTADUAL; 2. AUTORIZO A AQUISIÇÃO DE VEÍCULO AUTOMOTOR NOVO, NAS CONDIÇÕES ACIMA, DESDE QUE O VALOR NÃO SEJA SUPERIOR A R$ 70.000,00 (setenta mil reais). |
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ASSINATURA / CARIMBO / DATA / MATRÍCULA DA AUTORIDADE COMPETENTE | |||||||
OBS: A OCORRÊNCIA DE QUAISQUER DAS HIPÓTESES PREVISTAS NA CLÁUSULA QUINTA DO CONVÊNIO ICMS 38, DE 30 DE MARÇO DE 2012, ACARRETARÁ O RECOLHIMENTO DO IMPOSTO DISPENSADO, COM ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA E ACRÉSCIMOS LEGAIS, SEM PREJUÍZO DAS SANÇÕES PENAIS CABÍVEIS.
1ª VIA - INTERESSADO(A) 2ª VIA - FABRICANTE 3ª VIA - CONCESSIONÁRIA 4º VIA - FISCO - DEVERÁ CONTER O RECIBO DA 1ª, 2ª e 3º VIAS ASSINADO PELO(A) INTERESSADO(A) ESTE DOCUMENTO SÓ TEM VALIDADE SE FOR O ORIGINAL. |
LAUDO DE AVALIAÇÃO
DEFICIÊNCIA FISICA E/OU VISUAL |
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Serviço Médico/Unidade de Saúde: _____________________________________ | Data: _______/_______/_______ | |||||||||||
IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES | ||||||||||||
Nome: | ||||||||||||
Data de Nascimento: / / | Sexo: Masculino | Feminino | ||||||||||
Identidade nº | Órgão Emissor: | UF: | ||||||||||
Mãe: | ||||||||||||
Pai: | ||||||||||||
Responsável (Representante legal): | ||||||||||||
Endereço: | ||||||||||||
Bairro: | ||||||||||||
Cidade | CEP: | UF: | ||||||||||
Fone: | Email: | |||||||||||
Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício previsto no Convênio ICMS 38/12, que o requerente retroqualificado possui a deficiência abaixo assinalada: | ||||||||||||
Tipo de Deficiência |
Código Internacional de Doenças
CID-10: (Preencher com tantos códigos quantos sejam necessários) |
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Deficiência física*
Deficiência visual * *observar as instruções deste anexo. OBS: É considerada pessoa portadora de deficiência física aquela que apresenta alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, acarretando o comprometimento da função física, apresentando-se sob a forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia, monoparesia, tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, amputação ou ausência de membro, paralisia cerebral, membros com deformidade congênita ou adquirida, exceto as deformidades estéticas e as que não produzam dificuldades para o desempenho de funções. |
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Descrição detalhada da deficiência: | ||||||||||
Nome:_______________________
Endereço:____________________ |
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Assinatura Carimbo e registro do CRM |
Unidade Emissora do Laudo
Identificação: __________________________ CNPJ: _______________________________ Nome e CPF do responsável: _____________________________________ ____________________________ Assinatura do responsável |
LAUDO DE AVALIAÇÃO
DEFICIÊNCIA MENTAL (severa ou profunda) |
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Serviço Médico/Unidade de Saúde: _____________________________________ | Data: _______/_______/_______ | |||||||||||||
IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES | ||||||||||||||
Nome: | ||||||||||||||
Data de Nascimento: / / | Sexo: Masculino | Feminino | ||||||||||||
Identidade nº | Órgão Emissor: | UF: | ||||||||||||
Mãe: | ||||||||||||||
Pai: | ||||||||||||||
Responsável (Representante legal): | ||||||||||||||
Endereço: | ||||||||||||||
Bairro: | ||||||||||||||
Cidade | CEP: | UF: | ||||||||||||
Fone: | Email: | |||||||||||||
Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício previsto no Convênio ICMS 38/12, que o requerente retroqualificado possui a deficiência abaixo assinalada: | ||||||||||||||
Deficiência mental severa / grave - F.72 (CID-10) - observadas as instruções deste anexo. | ||||||||||||||
Deficiência mental profunda - F.73 (CID-10) - observadas as instruções deste anexo. | ||||||||||||||
Descrição detalhada da deficiência: | ||||||||||||||
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Assinatura Carimbo e registro do CRM Nome:_________________________ Endereço:______________________ |
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Assinatura Carimbo e registro do CRP Nome:_________________________ Endereço:______________________ |
Unidade Emissora do Laudo
Identificação: __________________________ CNPJ: _______________________________ Nome e CPF do responsável: _______________________________ ____________________________ Assinatura do responsável |
LAUDO DE AVALIAÇÃO
AUTISMO (Transtorno Autista e Autismo Atípico) |
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Serviço Médico/Unidade de Saúde: _____________________________________ | Data: _______/_______/_______ | ||||||||||||||
IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES | |||||||||||||||
Nome: | |||||||||||||||
Data de Nascimento: / / | Sexo: Masculino | Feminino | |||||||||||||
Identidade nº | Órgão Emissor: | UF: | |||||||||||||
Mãe: | |||||||||||||||
Pai: | |||||||||||||||
Responsável (Representante legal): | |||||||||||||||
Endereço: | |||||||||||||||
Bairro: | |||||||||||||||
Cidade | CEP: | UF: | |||||||||||||
Fone: | Email: | ||||||||||||||
Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício previsto no Convênio ICMS 38/12, e alterações posteriores, que o requerente retroqualificado possui a deficiência abaixo assinalada: | |||||||||||||||
Transtorno autista - F.84.0 (CID-10) - observadas as instruções deste anexo. | |||||||||||||||
Autismo atípico - F.84.1 (CID-10) - observadas as instruções deste anexo. | |||||||||||||||
Descrição detalhada da deficiência: | |||||||||||||||
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Assinatura Carimbo e registro do CRM Nome:___________________________ Endereço:________________________ |
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Assinatura Carimbo e registro do CRP Nome:_________________________ Endereço:______________________ |
Unidade Emissora do Laudo
Identificação: __________________________ CNPJ: _______________________________ Nome e CPF do responsável: _____________________________________ ____________________________ Assinatura do responsável |