Data de emissão: _____/____ /____ |
Nome: | CPF: | |||
Data de Nascimento: _______/_______/_______ |
Sexo: ▭ Masculino ▭ Feminino |
Identidade nº: | Órgão Emissor: | |
Nome da Mãe: | CPF: | |||
Nome do Pai: | CPF: | |||
Nome do Responsável (Representante legal): | CPF: |
Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício previsto no artigo 5º, III da Portaria CAT nº 27/2015 que o requerente retro qualificado tem a deficiência abaixo assinalada: | ||
Tipo de Deficiência | Código Internacional de Doenças – CID-10 (Preencher com os códigos das patologias e das respectivas sequelas) | |
Deficiência Física | Patologias | Sequelas |
O interessado acima identificado foi submetido a perícia perante esta junta médica e apresenta déficit funcional no segmento corpóreo ___________________________, com limitação dos movimentos de __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ decorrente de____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ |
O periciado: ▭ não é portador de deficiência física permanente que o tornam parcial ou totalmente incapaz para conduzir veículo ▭ é portador de sequela permanente e capaz de conduzir veículo convencional, ou equipado com automação da transmissão e/ou direção assistida ▭ é portador de sequela permanente de plegia, amputação, agenesia ou deformidade congênita de membro e capaz de conduzir veículo convencional equipado com automação da transmissão e/ou especificamente adaptado. ▭ é portador permanente de deficiência física e incapaz de conduzir veículo |
Nome do Médico |
|
|
Especialidade | CRM: | |
Nome do Médico |
|
|
Especialidade | CRM: | |
Unidade Emissora do Laudo | CNPJ: | |
Responsável | CPF: | |
Assinatura do Responsável e Carimbo da Unidade Emissora do Laudo |
Nome do Médico |
|
|
Especialidade | CRM: | |
Nome do Médico |
|
|
Especialidade | CRM: | |
Unidade Emissora do Laudo | CNPJ: | |
Responsável | CPF: | |
Assinatura do Responsável e Carimbo da Unidade Emissora do Laudo |
Nome | CPF |
O interessado acima identificado foi submetido à perícia perante esta junta médica, na qual se constatou que, para fins de isenção de IPVA, possui deficiência física permanente no(s) seguinte(s) segmentos do corpo humano: (Assinalar ao menos um dos segmentos abaixo) |
||||
▭ Cabeça |
▭ Pescoço |
▭ Tronco |
▭ Membro Inferior ▭ Direito ▭ Esquerdo |
▭ Membro Superior ▭ Direito ▭ Esquerdo |
A deficiência física constatada acarreta o comprometimento permanente da função física do segmento afetado, representando uma perda ou anormalidade que gera: ▭ incapacidade total para dirigir veículo automotor ▭ incapacidade parcial para dirigir veículo automotor convencional, exigindo as seguintes adaptações de acordo com o anexo XV da Resolução Contran nº 425/12: ▭ C - obrigatório o uso de acelerador à esquerda ▭ H - obrigatório o uso de acelerador e freio manual ▭ I - obrigatório o uso de adaptação dos comandos de painel ao volante ▭ J - obrigatório o uso de adaptação dos comandos de painel para os membros inferiores e/ou outras partes do corpo ▭ K - obrigatório o uso de veículo com prolongamento da alavanca de câmbio e/ou almofadas fixas de compensação de altura e/ou profundidade ▭ L - obrigatório o uso de veículo com prolongadores dos pedais e elevação do assoalho e/ou almofadas fixas de compensação de altura e/ou profundidade ▭ M - obrigatório o uso de motocicleta com pedal de câmbio adaptado ▭ N - obrigatório o uso de motocicleta com pedal do freio traseiro adaptado ▭ O - obrigatório o uso de motocicleta com manopla do freio dianteiro adaptada ▭ P - obrigatório o uso de motocicleta com manopla de embreagem adaptada ▭ Q - obrigatório o uso de motocicleta com carro lateral ou triciclo ▭ R - obrigatório o uso de motoneta com carro lateral ou triciclo ▭ Outra – especificar detalhadamente: ________________________________________ _______________________________________________________________________________ apresentando-se sob a forma de (Assinalar ao menos uma das formas abaixo): |
▭ Paraplegia | ▭ Monoparesia | ▭ Triplegia | ▭ Hemiparesia | ▭ Paralisia Cerebral |
▭ Paraparesia | ▭ Tetraplegia | ▭ Triparesia | ▭ Diparesia | ▭ Nanismo |
▭ Monoplegia | ▭ Tetraparesia | ▭ Hemiplegia | ▭ Amputação ou Ausência de Membro | |
▭ Membros inferiores e/ou superiores com deformidade congênita ou adquirida, exceto as deformidades estéticas e as que não produzam dificuldades para o desempenho de funções |
▭ Assinalar abaixo os exames e laudos apresentados, analisados e certificados | ||
▭ Ressonância nuclear magnética | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Ressonância nuclear magnética | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Cinesiofuncional | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Radiografia digital escanometria | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Radiografia para cálculo do ângulo de Cobb | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Tomografia | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Anatomopatologico | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Laudo do médico assistente | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ __________________________________________ | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ _________________________________________ | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
Nome do Médico |
|
|
Especialidade | CRM: | |
Nome do Médico |
|
|
Especialidade | CRM: | |
Unidade Emissora do Laudo | CNPJ: | |
Responsável | CPF: | |
Assinatura do Responsável e Carimbo da Unidade Emissora do Laudo |
Data de emissão: _____/____ /____ |
Nome: | CPF: | |||
Data de Nascimento: _______/_______/_______ |
Sexo: ▭ Masculino ▭ Feminino |
Identidade nº: | Órgão Emissor: | |
Nome da Mãe: | CPF: | |||
Nome do Pai: | CPF: | |||
Nome do Responsável (Representante legal): | CPF: |
Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício previsto no artigo 5º, III da Portaria CAT nº 27/2015 que o requerente retro qualificado tem a deficiência abaixo assinalada: | ||
Tipo de Deficiência | Código Internacional de Doenças – CID-10 (Preencher com os códigos das patologias e das respectivas sequelas) | |
Deficiência Física |
Patologias |
Sequelas |
O interessado acima identificado foi submetido a perícia perante esta junta médica onde constatou-se que, para fins de isenção do IPVA, o interessado tem deficiência visual, posto que se enquadra na(s) seguinte(s) condição(ões): ▭ Acuidade visual igual ou menor que 20/200 no melhor olho, após a melhor correção ▭ Campo visual inferior a 20º (tabela de Snellen). |
O periciado: ▭ não é portador de deficiência visual permanente que o torna totalmente incapaz para conduzir veículo automotor ▭ é portador de deficiência visual permanente que o torna totalmente incapaz para conduzir veículo automotor |
Nome do Médico |
|
|
Especialidade | CRM: | |
Nome do Médico |
|
|
Especialidade | CRM: | |
Unidade Emissora do Laudo | CNPJ: | |
Responsável | CPF: | |
Assinatura do Responsável e Carimbo da Unidade Emissora do Laudo |
Nome | CPF |
|
||
▭ Ressonância nuclear magnética | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Eletroneuromiografia | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Cinesiofuncional | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Radiografia digital escanometria | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Radiografia para cálculo do ângulo de Cobb | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Tomografia | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Anatomopatologico | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Laudo do médico assistente | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ __________________________________________ | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ _________________________________________ | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
Nome do Médico |
|
|
Especialidade | CRM: | |
Nome do Médico |
|
|
Especialidade | CRM: | |
Unidade Emissora do Laudo | CNPJ: | |
Responsável | CPF: | |
Assinatura do Responsável e Carimbo da Unidade Emissora do Laudo |
Data de emissão: _____/____ /____ |
Nome: | CPF: | |||
Data de Nascimento: _______/_______/_______ |
Sexo: ▭ Masculino ▭ Feminino |
Identidade nº: | Órgão Emissor: | |
Nome da Mãe: | CPF: | |||
Nome do Pai: | CPF: | |||
Nome do Responsável (Representante legal): | CPF: |
Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício previsto no artigo 5º, III da Portaria CAT nº 27/2015 que o requerente retro qualificado é portador da deficiência abaixo assinalada: | ||
Tipo de Deficiência |
Código Internacional de Doenças – CID-10 (Preencher com os códigos das respectivas sequelas) |
|
▭ Deficiência Mental Grave (Severa) |
|
|
▭ Deficiência Mental Profunda |
|
|
O requerente acima identificado foi submetido a perícia perante esta junta médica onde constatou-se que, para fins de isenção do IPVA, o interessado tem deficiência mental, apresentando __________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________(descrição detalhada da deficiência) |
O requerente: ▭ não é portador de deficiência mental severa ou profunda permanente que o torna totalmente incapaz para conduzir veículo automotor ▭ é portador de deficiência mental severa ou profunda permanente que o torna totalmente incapaz para conduzir veículo automotor |
Nome do Médico |
|
|
Especialidade | CRM: | |
Nome do Médico |
|
|
Especialidade | CRM: | |
Unidade Emissora do Laudo | CNPJ: | |
Responsável | CPF: | |
Assinatura do Responsável e Carimbo da Unidade Emissora do Laudo |
Nome | CPF |
|
||
▭ Laudo do médico assistente | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Laudo do psicólogo assistente | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Cinesiofuncional | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Radiografia digital escanometria | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Radiografia para cálculo do ângulo de Cobb | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Tomografia | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Anatomopatologico | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ _________________________________________ | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ _________________________________________ | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ _________________________________________ | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
Declaramos sob as penas da lei que recebemos, analisamos e certificamos os exames e laudos acima especificados. Declaramos ter ciência da obrigatoriedade de arquivamento, pelo prazo de 10 (dez) anos da data de emissão deste laudo, de cópia dos exames e laudos apresentados para a perícia, que ficarão disponíveis para eventuais análise e fiscalização das autoridades competentes. Declaramos Ter ciência de que a inserção de quaisquer dados falsos ou incorretos, ou a emissão do laudo sem a presença conjunta do médico e do psicólogo ou sem a presença do requerente acarretará na responsabilidade solidária da clínica e profissionais emissores do presente laudo pelo pagamento do imposto isentado e no seu descredenciamento, bem como a apresentação de denúncia ao Conselho Regional de Medicina e ao Conselho Regional de Psicologia e a representação ao Ministério Público para apuração de eventuais crimes. |
Nome do Médico |
|
|
Especialidade | CRM: | |
Nome do Médico |
|
|
Especialidade | CRM: | |
Unidade Emissora do Laudo | CNPJ: | |
Responsável | CPF: | |
Assinatura do Responsável e Carimbo da Unidade Emissora do Laudo |
Declaramos sob as penas da lei que foram observadas as definições e os requisitos acima. Declaramos ter ciência de que a inserção de quaisquer dados falsos ou incorretos, ou a emissão do laudo sem a presença conjunta de médico e um psicólogo ou sem a presença do periciado acarretará na responsabilidade solidária da clínica e profissionais emissores do presente laudo pelo pagamento do imposto isentado e no seu descredenciamento, bem como a apresentação de denúncia aos Conselho Regional de Medicina e Conselho Regional de Psicologia e a representação ao Ministério Público para apuração de eventuais crimes. |
Nome do Médico |
|
|
Especialidade | CRM: | |
Nome do Médico |
|
|
Especialidade | CRM: | |
Unidade Emissora do Laudo | CNPJ: | |
Responsável | CPF: | |
Assinatura do Responsável e Carimbo da Unidade Emissora do Laudo |
Data de emissão: ______/____ /______ |
Nome: | CPF: | |||
Data de Nascimento: _______/_______/_______ |
Sexo: ▭ Masculino ▭ Feminino |
Identidade nº: | Órgão Emissor: | |
Nome da Mãe: | CPF: | |||
Nome do Pai: | CPF: | |||
Nome do Responsável (Representante legal): | CPF: |
Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício previsto no artigo 5º, III da Portaria CAT nº 27/2015 que o requerente retro qualificado é portador da deficiência abaixo assinalada: | ||
Tipo de Deficiência |
Código Internacional de Doenças – CID-10 (Preencher com os códigos das respectivas sequelas) |
|
▭ Transtorno Autista |
|
|
▭ Autismo Típico |
|
|
O requerente acima identificado foi submetido a perícia perante esta junta médica onde constatou-se que, para fins de isenção do IPVA, o interessado tem deficiência mental, apresentando __________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________(descrição detalhada da deficiência) |
O requerente: ▭ não é portador de autismo permanente que o torna totalmente incapaz para conduzir veículo automotor ▭ é portador de autismo permanente que o torna totalmente incapaz para conduzir veículo automotor |
Nome do Médico |
|
|
Especialidade | CRM: | |
Nome do Médico |
|
|
Especialidade | CRM: | |
Unidade Emissora do Laudo | CNPJ: | |
Responsável | CPF: | |
Assinatura do Responsável e Carimbo da Unidade Emissora do Laudo |
Nome | CPF |
|
||
▭ Laudo do médico assistente | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Laudo do psicólogo assistente | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Cinesiofuncional | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Radiografia digital escanometria | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Radiografia para cálculo do ângulo de Cobb | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Tomografia | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Anatomopatologico | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ _________________________________________ | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ _________________________________________ | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ _________________________________________ | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
Declaramos sob as penas da lei que recebemos, analisamos e certificamos os exames e laudos acima especificados. Declaramos ter ciência da obrigatoriedade de arquivamento, pelo prazo de 10 (dez) anos da data de emissão deste laudo, de cópia dos exames e laudos apresentados para a perícia, que ficarão disponíveis para eventuais análise e fiscalização das autoridades competentes. Declaramos Ter ciência de que a inserção de quaisquer dados falsos ou incorretos, ou a emissão do laudo sem a presença conjunta do médico e do psicólogo ou sem a presença do requerente acarretará na responsabilidade solidária da clínica e profissionais emissores do presente laudo pelo pagamento do imposto isentado e no seu descredenciamento, bem como a apresentação de denúncia ao Conselho Regional de Medicina e ao Conselho Regional de Psicologia e a representação ao Ministério Público para apuração de eventuais crimes. |
Nome do Médico |
|
|
Especialidade | CRM: | |
Nome do Médico |
|
|
Especialidade | CRM: | |
Unidade Emissora do Laudo | CNPJ: | |
Responsável | CPF: | |
Assinatura do Responsável e Carimbo da Unidade Emissora do Laudo |
Nome do Médico |
|
|
Especialidade | CRM: | |
Nome do Médico |
|
|
Especialidade | CRM: | |
Unidade Emissora do Laudo | CNPJ: | |
Responsável | CPF: | |
Assinatura do Responsável e Carimbo da Unidade Emissora do Laudo |
Data de emissão: ______/____ /______ |
Nome: | CPF | |
Endereço | Número | |
Complemento | Bairro | |
CEP Município | UF | |
Nome do Responsável (Representante legal): | CPF | |
Endereço | Número | |
Complemento | Bairro | |
CEP | Município | UF |
Anexar comprovante de endereço de cada condutor autorizado conforme o artigo 5º, III, "b", 4, da Portaria CAT nº 27/2015. | |||
|
Nome: | CPF | |
Endereço | Número | ||
Complemento | Bairro | ||
CEP | Município | UF | |
|
Nome: | CPF | |
Endereço | Número | ||
Complemento | Bairro | ||
CEP | Município | UF | |
|
Nome: | CPF | |
Endereço | Número | ||
Complemento | Bairro | ||
CEP | Município | UF |
Data de emissão: ______/____ /______ |
Nome | CPF |
Nome do Responsável (Representante legal): | CPF |
Preencher os campos abaixo somente se houver alteração. Anexar comprovante do novo endereço, conforme o artigo 5º, III, "b", 4, da Portaria CAT nº 27/2015 | ||
Endereço do beneficiário | Número | |
Complemento | Bairro | |
CEP | Município | UF |
Endereço do representante legal | Número | |
Complemento | Bairro | |
CEP | Município | UF |
Anexar comprovante de endereço de cada condutor autorizado conforme o artigo 5º, III, "b", 4, da Portaria CAT nº 27/2015. | |||
|
▭ Substituição de condutor ▭ Alteração de endereço | ||
Nome do condutor atual | CPF | ||
Nome do novo condutor (preencher somente no caso de substituição do condutor) | CPF | ||
Endereço | Número | ||
Complemento | Bairro | ||
CEP | Município | UF | |
|
▭ Substituição de condutor ▭ Alteração de endereço | ||
Nome do condutor atual | CPF | ||
Nome do novo condutor (preencher somente no caso de substituição do condutor) | CPF | ||
Endereço | Número | ||
Complemento | Bairro | ||
CEP | Município | UF | |
|
▭ Substituição de condutor ▭ Alteração de endereço | ||
Nome do condutor atual | CPF | ||
Nome do novo condutor (preencher somente no caso de substituição do condutor) | CPF | ||
Endereço | Número | ||
Complemento | Bairro | ||
CEP | Município | UF |
|
||||||||
|
||||||||
IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO | ||||||||
NOME/NOME EMPRESARIAL
|
||||||||
ENDEREÇO (RUA, AV., PRAÇA, ETC.)
|
N° | COMPLEMENTO | ||||||
BAIRRO
|
CEP | MUNICÍPIO | ||||||
CPF/CNPJ
|
||||||||
|
||||||||
PLACA
|
CÓDIGO RENAVAM |
|
|
|||||
QUANTIDADE DE VEÍCULOS RELACIONADOS NO VERSO, OU EM FOLHA ANEXA: | ||||||||
Declaro, nos termos dos artigos 13 e 14 da Lei Estadual nº 13.296/2008, do Decreto nº 59.953/2013 e da Portaria CAT nº 27/2015, que o(s) veículo(s) acima ou no verso identificado(s) encontra(m)-se: ▭ imune(s) ▭ isento(s) ▭ dispensado(s), observados os termos inicial e final indicados para cada veículo. PROCESSO GDOC Nº _____________-_____________/_____ DECISÃO PUBLICADA NO DIÁRIO OFICIAL EM _____/_____/20_____ |
||||||||
LOCAL E DATA ASSINATURA _____________, ____ /___/20____ _____________________________________ NOME CHEFE DO POSTO FISCAL |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
|