Nome | |
CPF nº: | RG nº: |
Rua, Avenida, etc: | Número: | Andar, Sala, etc: | |
Bairro/Distrito: | Município: | UF: | CEP: |
Teefone: | Ceular: | e-mail: |
pessoa com deficiência física, visual, mental severa ou profunda ou autista |
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Ao Chefe do Posto Fiscal de _____, SP da Delegacia Regional Tributária de ______ 01-IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE |
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NOME
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CPF nº |
R.G.
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02 - ENDEREÇO |
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Rua, Avenida, etc. | Nº |
Andar, Sala, etc
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Bairro/Distrito
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Município | UF | CEP | |
Telefone
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Celular | |||
A pessoa com deficiência física, visual, mental severa ouprofunda, ou o autista acima identificada, representada por ________________________ (nome do representante legal, se for o caso) requer respeitosamente a V. Sª. o reconhecimento prévio da isenção prevista no artigo 19 do Anexo I do Regulamento do ICMS aprovado pelo Decreto nº 45.490, de 30 de novembro de 2000. Para tanto, faz juntada dis documentos exígidos no artigo 1º da Portaria CAT XX/2013 Declara que, nos últimos 2 (dois) anos, não adquiriu veículo novo com isenção de ICMS, que não possui, em nenhuma unidade federada, pedido pendente de aprovação com a mesma finalidade e que residiu no(s) seguintes(s) endereços(s): Declara ainda ser autêntica e verdadeira toda a documentação apresentada. (local e data) (assinatura do requerente ou representante legal) |
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Ao Chefe do Posto Fiscal de _____, SP da Delegacia Regional Tributária de ______ Ref.: ISENÇÃO DE ICMS – pessoa com deficiência física, visual, mental severa ou profunda, ou autista 01-IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA CONCESSIONÁRIA |
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NOME DA EMPRESA
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CNPJ Nº |
INSCRIÇÃO ESTADUAL
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02 - ENDEREÇO |
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Rua, Avenida, etc. | Nº |
Andar, Sala, etc
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Bairro/Distrito
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Município | UF | CEP | |
Telefone
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Celular | |||
A empresa acima identificada, tendo em vista o laudo de perícia médica e a declaração do interessado apresentandos nos termos as Portaria CAT-XX de 2013, para fins do disposto no artigo 18 do Anexo I do ICMS aprovado pelo Decreto nº 45.490, de 30 de novembro de 2000. O interessado acima (nome do interessado) _______________ inscrito no CPF sob nº _____________, residente à ________________, na cidade de _______, Estado de São Paulo, possui deficiência física, visual, mental severa ou profunda, ou autista; O beneficiário da isenção será repassado integralmente ao adquirente mediante redução noo preço; O veículo pretendido é (marca/modelo) ________________, (espécie/tipo) _________, cujo preço estimado, incluídosos tributos incientes é R$ ___________ (___________________). Declara ainda, ser autêntica e verdadeira toda a documentação apresentada. ____________________ _________________________________________ (local e data) (assinatura do requerente ou representante legal) |
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Nome: | |||
Data de Nascimento: / / | Sexo: ð Masculino ð Feminino | ||
Identidade no Órgão | Emissor: UF: | ||
Mãe: | |||
Pai: | |||
Responsável (Representante legal): | |||
Endereço: | |||
Bairro: | |||
Cidade | CEP: | UF: | |
Fone: | Email: |
Tipo de Deficiência |
CID-10: |
Deficiência física* Deficiência visual * *observar as instruções deste anexo. |
Descrição detalhada da deficiência: |
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Unidade Emissora do Laudo Identificação: ___________________________ ___________________________ CNPJ:______________________ ___________________________ Nome e CPF do responsável:_________________ |
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Nome:________________________ _____________________________ Endereço:_____________________ _____________________________ |
Nome:________________________ _____________________________ Endereço:_____________________ _____________________________ |
(a que se refere o inciso II do artigo 1º da Portaria CAT-XX/13) |
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Serviço Médico/Unidade de Saúde Data: ____/______/_____ |
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NOME: | |||||||||||||
Data de Nascimento: ______/______/______ | Sexo: | Masculino | Feminino | ||||||||||
Identidade nº | Órgão Emissor: | UF | |||||||||||
Mãe:
|
|||||||||||||
Pai: | |||||||||||||
Responsável (representante Legal): | |||||||||||||
Endereço: | |||||||||||||
Bairro: | |||||||||||||
Cidade: | CEP | UF | |||||||||||
Fone: | e-mail: | ||||||||||||
Atestamos para a finalidadede concessão do benefício previsto no artigo 19 do Anexo I do Regulamento do ICMS, aprovado pelo Decreto nº 45.490, de 30 de novembro de 2000, que o requerente retro qualificado possui a dificiência abaixo assinalada; |
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Tipo de Deficiência:
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Código Internacional de Doenças
(CID-10) |
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Dediciência física* | Descrição detalhada da dificiência: | ||||||||||||
Dediciência visual* | |||||||||||||
*observar as instruções deste anexo | |||||||||||||
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Carimbo e registro do CRM Nome: ____________________ Endereço: __________________ |
Carimbo e registro do CRM Nome: ________________ Endereço: _______________ |
Unidade Emissora do Laudo
Identificação: ________ CNPJ: ___________ Nome e CPF do responsável: __________ |
(a que se refere o inciso II do artigo 1º da Portaria CAT-XX/13) |
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Serviço Médico/Unidade de Saúde Data: ____/______/_____
_____________________________ IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE |
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NOME: | ||||||||||||||||||||
Data de Nascimento:
______/______/______ |
Sexo: |
|
Masculino |
|
Feminino | |||||||||||||||
Identidade nº | Órgão Emissor: | UF | ||||||||||||||||||
Mãe:
|
||||||||||||||||||||
Pai: | ||||||||||||||||||||
Responsável (representante Legal): | ||||||||||||||||||||
Endereço: | ||||||||||||||||||||
Bairro: | ||||||||||||||||||||
Cidade: | CEP | UF | ||||||||||||||||||
Fone: | e-mail: | |||||||||||||||||||
Atestamos para a finalidadede concessão do benefício previsto no artigo 19 do Anexo I do Regulamento do ICMS, aprovado pelo Decreto nº 45.490, de 30 de novembro de 2000, que o requerente retro qualificado possui a dificiência abaixo assinalada; |
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Deficiência mental severa / grave – F.72 (CID-10) – observadas as instruções deste anexo; | ||||||||||||||||||||
Deficiência mental profunda – F.73 (CID-10) – observadas as instruções deste anexo; | ||||||||||||||||||||
Descrição detalhada da dificiência:
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Médico: | ||||||||||||||||||||
Nome: __________________________________________________ Endereço: _______________________________________________ |
Assinatura Carimbo e registro do CRM |
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Psicólogo: | ||||||||||||||||||||
Nome: __________________________________________________ Endereço: _______________________________________________ |
Assinatura Carimbo e registro do CRM |
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UNIDADE EMISSORA DO LAUDO: | ||||||||||||||||||||
Identificação:
__________________________________________________ Nome do Responsável: __________________________________________________ Assinatura do Responsável: __________________________________________________ |
CNPJ:
_________________________ CPF do responsável: ________________________ |
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Serviço Médico/Unidade de Saúde Data: ____/______/_____
_____________________________ IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE |
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NOME: | ||||||||||||||||||||
Data de Nascimento:
______/______/______ |
Sexo: |
|
Masculino |
|
Feminino | |||||||||||||||
Identidade nº | Órgão Emissor: | UF | ||||||||||||||||||
Mãe:
|
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Pai: | ||||||||||||||||||||
Responsável (representante Legal): | ||||||||||||||||||||
Endereço: | ||||||||||||||||||||
Bairro: | ||||||||||||||||||||
Cidade: | CEP | UF | ||||||||||||||||||
Fone: | e-mail: | |||||||||||||||||||
Atestamos para a finalidadede concessão do benefício previsto no artigo 19 do Anexo I do Regulamento do ICMS, aprovado pelo Decreto nº 45.490, de 30 de novembro de 2000, que o requerente retro qualificado possui a dificiência abaixo assinalada; |
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Transtôrno autista – F.84.0 (CID-10) – observadas as instruções deste anexo; | ||||||||||||||||||||
Autismo atípico – F.84.1 (CID-10) – observadas as instruções deste anexo; | ||||||||||||||||||||
Descrição detalhada da dificiência:
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Médico: | ||||||||||||||||||||
Nome: __________________________________________________ Endereço: _______________________________________________ |
Assinatura Carimbo e registro do CRM |
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Psicólogo: | ||||||||||||||||||||
Nome: __________________________________________________ Endereço: _______________________________________________ |
_________________________ Assinatura Carimbo e registro do CRM |
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UNIDADE EMISSORA DO LAUDO: | ||||||||||||||||||||
Identificação:
__________________________________________________ Nome do Responsável: __________________________________________________ Assinatura do Responsável: __________________________________________________ |
CNPJ:
_________________________ CPF do responsável: ________________________ |
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01 - IDENTIFICAÇÃO DO CONDUTOR - 1 |
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NOME: | CPF Nº | |||||||||||||||||||||
02 - ENDEREÇO | ||||||||||||||||||||||
RUA, AVENIDA, PRAÇA, ETC. | NÚMERO | ANDAR, SALA, ETC. | ||||||||||||||||||||
BAIRRO / DISTRITO: | MUNICÍPIO | UF | CEP | TELEFONE | ||||||||||||||||||
03 – IDENTIFICAÇÃO DO CONDUTOR - 2 |
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NOME: | CPF Nº | |||||||||||||||||||||
04 - ENDEREÇO | ||||||||||||||||||||||
RUA, AVENIDA, PRAÇA, ETC. | NÚMERO | ANDAR, SALA, ETC. | ||||||||||||||||||||
BAIRRO / DISTRITO: | MUNICÍPIO | UF | CEP | TELEFONE | ||||||||||||||||||
05 – IDENTIFICAÇÃO DO CONDUTOR - 3 |
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NOME: | CPF Nº | |||||||||||||||||||||
06 - ENDEREÇO | ||||||||||||||||||||||
RUA, AVENIDA, PRAÇA, ETC. | NÚMERO | ANDAR, SALA, ETC. | ||||||||||||||||||||
BAIRRO / DISTRITO: | MUNICÍPIO | UF | CEP | TELEFONE | ||||||||||||||||||
Declaram o requerente ou o seu representante legal e o(s) condutor(es) autorizado(s) serem autênticas e verdadeiras as informações prestadas. |
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Identificação |
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Requerente/Representante Legal |
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Condutor Autorizado |
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Condutor Autorizado |
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Condutor Autorizado |
AUTORIZAÇÃO PARA AQUISIÇÃO DE VEÍCULO COM ISENÇÃO DE ICMS POR PESSOA COM DEFICIÊNCIA FÍSICA, VISUAL, MENTAL SEVERA OU PROFUNDA, OU AUTISTA
Convênio ICMS 38/12, de 30 de março de 2012 |
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Emissão: | | Validade: 270 (duzentos e setenta) dias a contar desta data |
NOME DO(A) REQUERENTE | CPF | |||
RUA, AVENIDA, PRAÇA | NÚMERO | COMPLEMENTO | ||
BAIRRO/DISTRITO | MUNICÍPIO | UF | CEP | E-MAIL | TELEFONE |
IDENTIFICAÇÃO DO FISCO
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||||||
Em _____________________________ Válida até |
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NOME DO(A) REQUERENTE | CPF | |||||
RUA, AVENIDA, PRAÇA, ETC. | NÚMERO | ANDAR, SALA, ETC. | ||||
BAIRRO / DISTRITO: | MUNICÍPIO | UF | CEP | TELEFONE | ||
TENDO EM VISTA O REQUERIMENTO APRESENTADO PELO(A) INTERESSADO(A) ACIMA IDENTIFICADO(A) POR MEIO DO EXPEDIENTE GDOC 1. RECONHEÇO O DIREITO À ISENÇÃO DO ICMS - INSTITUÍDA PELO CONVÊNIO ICMS 38/12, DE 30 DE MARÇO DE 2012 E PREVISTA NO ARTIGO 19 DO ANEXO I DO REGULAMENTO DO ICMS, APROVADO PELO DECRETO 45.490 DE 30 DE NOVEMBRO DE 2000; 2. AUTORIZO A AQUISIÇÃO DO VEÍCULO AUTOMOTOR NOVO (MARCA/MODELO) ____________, (ESPÉCIE/TIPO) _________________ NAS CONDIÇÕES ACIMA, DESDE QUE O VALOR NÃO SEJA SUPERIOR, INCLUÍDOS OS TRIBUTOS INCIDENTES, A R$ 70.000,00 (SETENTA MIL REAIS) E QUE A AQUISIÇÃO SEJA AMPARADA POR ISENÇÃO DO IMPOSTO SOBRE PRODUTOS INDUSTRIALIZADOS – IPI. |
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ASSINATURA / CARIMBO / DATA / MATRÍCULA DA AUTORIDADE COMPETENTE |
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OBS: A OCORRÊNCIA DE QUAISQUER DAS HIPÓTESES PREVISTAS NA CLÁUSULA QUINTA DO CONVÊNIO ICMS 38, DE 30 DE MARÇO DE 2012 E/OU NAS HIPÓTESES PREVISTAS NO § 11 DO ARTIGO 19 DO ANEXO I DO RICMS, ACARRETARÁ O RECOLHIMENTO DO IMPOSTO DISPENSADO, COM ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA E ACRÉSCIMOS LEGAIS, SEM PREJUÍZO DAS SANÇÕES PENAIS CABÍVEIS. 1ª VIA : INTERESSADO(A) 2ª VIA: FABRICANTE 3ª VIA: CONCESSIONÁRIA 4º VIA : FISCO - DEVERÁ CONTER O RECIBO DA 1ª, 2ª e 3º VIAS ASSINADO PELO(A) INTERESSADO(A) ESTE DOCUMENTO SÓ TEM VALIDADE SE FOR O ORIGINAL. |
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Nome | |
CPF nº: | RG nº: |
Rua, Avenida, etc: | Número: | Andar, Sala, etc: | |
Bairro/Distrito: | Município: | UF: | CEP: |
Teefone: | Ceular: | e-mail: |
IDENTIFICAÇÃO DO FISCO |
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Em _____________________________ Válida até |
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NOME DO(A) REQUERENTE | CPF | |||||
RUA, AVENIDA, PRAÇA, ETC. | NÚMERO | ANDAR, SALA, ETC. | ||||
BAIRRO / DISTRITO: | MUNICÍPIO | UF | CEP | TELEFONE | ||
TENDO EM VISTA O REQUERIMENTO APRESENTADO PELO(A) INTERESSADO(A) ACIMA IDENTIFICADO(A) POR MEIO DO EXPEDIENTE GDOC 1. RECONHEÇO O DIREITO À ISENÇÃO DO ICMS - INSTITUÍDA PELO CONVÊNIO ICMS 38/12, DE 30 DE MARÇO DE 2012 E PREVISTA NO ARTIGO 19 DO ANEXO I DO REGULAMENTO DO ICMS, APROVADO PELO DECRETO 45.490 DE 30 DE NOVEMBRO DE 2000; 2. AUTORIZO A AQUISIÇÃO DO VEÍCULO AUTOMOTOR NOVO (MARCA/MODELO) ____________, (ESPÉCIE/TIPO) _________________ NAS CONDIÇÕES ACIMA, DESDE QUE O VALOR NÃO SEJA SUPERIOR, INCLUÍDOS OS TRIBUTOS INCIDENTES, A R$ 70.000,00 (SETENTA MIL REAIS) E QUE A AQUISIÇÃO SEJA AMPARADA POR ISENÇÃO DO IMPOSTO SOBRE PRODUTOS INDUSTRIALIZADOS – IPI. |
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ASSINATURA / CARIMBO / DATA / MATRÍCULA DA AUTORIDADE COMPETENTE |
||||||
OBS: A OCORRÊNCIA DE QUAISQUER DAS HIPÓTESES PREVISTAS NA CLÁUSULA QUINTA DO CONVÊNIO ICMS 38, DE 30 DE MARÇO DE 2012 E/OU NAS HIPÓTESES PREVISTAS NO § 11 DO ARTIGO 19 DO ANEXO I DO RICMS, ACARRETARÁ O RECOLHIMENTO DO IMPOSTO DISPENSADO, COM ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA E ACRÉSCIMOS LEGAIS, SEM PREJUÍZO DAS SANÇÕES PENAIS CABÍVEIS. 1ª VIA : INTERESSADO(A) 2ª VIA: FABRICANTE 3ª VIA: CONCESSIONÁRIA 4º VIA : FISCO - DEVERÁ CONTER O RECIBO DA 1ª, 2ª e 3º VIAS ASSINADO PELO(A) INTERESSADO(A) ESTE DOCUMENTO SÓ TEM VALIDADE SE FOR O ORIGINAL. |
IDENTIFICAÇÃO DO FISCO |
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NOME DO(A) REQUERENTE | CPF N° | |||
RUA, AVENIDA, PRAÇA, ETC. | NÚMERO | ANDAR, SALA, ETC. | ||
BAIRRO/DISTRITO | MUNICÍPIO | UF | CEP | TELEFONE |
|
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NOME DO(A) REQUERENTE | CPF | |||
RUA, AVENIDA, PRAÇA | NÚMERO | COMPLEMENTO | ||
BAIRRO/DISTRITO | MUNICÍPIO | UF | CEP | E-MAIL | TELEFONE |
IDENTIFICAÇÃO DO FISCO |
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AUTORIZAÇÃO PARA AQUISIÇÃO DE PEÇAS PARA SEREM INSTALADAS EM VEÍCULO AUTOMOTOR DESTINADO AO USO EXCLUSIVO DE PESSOA COM DEFICIÊNCIA FÍSICA |
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Em _________________________ válida até |
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NOME DO REQUERENTE | CPF nº | ||||
RUA, AVENIDA, ETC. | NÚMERO | ANDAR, SALA, ETC. | |||
BAIRRO / DISTRITO | MUNICÍPIO | UF | CEP | TELEFONE | |
TENDO EM VISTA O REQUERIMENTO APRESENTADO PELO(A) INTERESSADO(A) ACIMA IDENTIFICADO(A) POR MEIO DO ESPEDIENTE GDOC 1. RECONHEÇO O DIREITO À ISENÇÃO DO ICMS, INSTITUÍDA PELO CONVÊNIO ICMS 55/98, DE 26 DE JUNHO DE 1996 E PREVISTA NO ARTIGO 17 DO ANEXO I DO REGULAMENTO DO ICMS, APROVADO PELO DECRETO 45.490, DE 30 DE NOVEMBRO DE 2000. 2. AUTORIZO A AQUISIÇÃO DE ACESSÓRIOS E ADAPTAÇÕES PARA SEREM INSTALADAS EM VEÍCULO AUTOMOTOR PERTENCENTES A PESSOA COM DEFICIÊNCIA FÍSICA QUE NECESSITA DE VEÍCULO COM CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS. |
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ASSINATURA / CARIMBO / DATA / MATRÍCULA DA AUTORIDADE COMPETENTE |
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OBS: A TRANSMISSÃO DO VEÍCULO ADAPTADO PARA USO EXCLUSÍVO A PESSOA QUE NÃO FAÇA JÚS AO MESMO TRATAMENTO FISCAL NOS 2 (DOIS) PRIMEIROS ANOS CONTADOS DA DATA DA AQUISIÇÃO DOS PRODUTOS BENEFICIADOS COM A ISENÇÃO; A MODIFICAÇÃO DAS CARACTERÍSTICAS DO VEÍCULO PARA RETIRAR-LHE O CARÁTER DE ESPECIALMENTE ADAPTADO; O SEU EMPREGO EM FINALIDADE QUE NÃO JUSTIFICOU A ISENÇÃO OU O NÃO ATENDIMENTO DA EXIGÊNCIA DE APRESENTAR CÓPIA AUTENTICADA DOS DOCUMENTOS ACARRETARÁ O RECOLHIMENTO DO IMPOSTO DISPENSADO, COM ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA E ACRÉSCIMO LEGAIS, SEM PREJUÍZO DAS SANÇÕES PENAS CABÍVEIS; 1ª VIA: ESTABELECIMENTO VENDEDOR, QUE DEVERÁ RECEBE-LA DO INTERESSADO E CONSERVA-LA PELO PRAZO MÍNIMO DE 5 (CINCO) ANOS; 2ª VIA: FABRICANDO NA HIPÓTESE DE OS ACESSÓRIOS OU AS ADAPTAÇÕES ESPECIAIS SEREM ADQUIRIDOS DIRETAMENTE DO FABRICANTE, DEVENDO ESTE CONSERVA-LOS PELO PRAZO MÍNIMO DE 5 (CINCO) ANOS; 3ª VIA: POSTO FISCAL QUE RECONHECEU A ISENÇÃO. DEVERÁ CONTER O RECIBO DA 1ª, 2ª E 3ª VIAS ASSINADAS PELO(A) INTERESSADO (A). ESTE DOCUMENTO SÓ TEM VALIDADE SE FOR O ORIGINAL. |
Carimbo padronizado CNPJ
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Dispõe o art. 299 do Código Penal:
"Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante: Pena - reclusão, de 1 (um) a 5 (cinco) anos... |