Data de emissão: _____/____ /____ |
Nome: | CPF: | |||
Data de Nascimento: _______/_______/_______ |
Sexo: ð Masculino ð Feminino |
Identidade nº: | Órgão Emissor: | |
Nome da Mãe: | CPF: | |||
Nome do Pai: | CPF: | |||
Nome do Responsável (Representante legal): | CPF: |
Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício previsto no artigo 5º, III da Portaria CAT nº 27/2015 que o requerente retro qualificado tem a deficiência abaixo assinalada: | ||
Tipo de Deficiência | Código Internacional de Doenças – CID-10 (Preencher com os códigos das patologias e das respectivas sequelas) | |
Deficiência Física | Patologias | Sequelas |
O interessado acima identificado foi submetido a perícia perante esta junta médica e apresenta déficit funcional no segmento corpóreo ___________________________, com limitação dos movimentos de __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ decorrente de____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ |
O periciado: ▭ não é portador de deficiência física permanente que o tornam parcial ou totalmente incapaz para conduzir veículo ▭ é portador de sequela permanente e capaz de conduzir veículo convencional, ou equipado com automação da transmissão e/ou direção assistida ▭ é portador de sequela permanente de plegia, amputação, agenesia ou deformidade congênita de membro e capaz de conduzir veículo convencional equipado com automação da transmissão e/ou especificamente adaptado. ▭ é portador permanente de deficiência física e incapaz de conduzir veículo |
Nome do Médico |
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Especialidade | CRM: | |
Nome do Médico |
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Especialidade | CRM: | |
Unidade Emissora do Laudo | CNPJ: | |
Responsável | CPF: | |
Assinatura do Responsável e Carimbo da Unidade Emissora do Laudo |
Nome do Médico |
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Especialidade | CRM: | |
Nome do Médico |
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Especialidade | CRM: | |
Unidade Emissora do Laudo | CNPJ: | |
Responsável | CPF: | |
Assinatura do Responsável e Carimbo da Unidade Emissora do Laudo |
Nome | CPF |
O interessado acima identificado foi submetido à perícia perante esta junta médica, na qual se constatou que, para fins de isenção de IPVA, possui deficiência física permanente no(s) seguinte(s) segmentos do corpo humano: (Assinalar ao menos um dos segmentos abaixo) |
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▭ Cabeça |
▭ Pescoço |
▭ Tronco |
▭ Membro Inferior ▭ Direito ▭ Esquerdo |
▭ Membro Superior ▭ Direito ▭ Esquerdo |
A deficiência física constatada acarreta o comprometimento permanente da função física do segmento afetado, representando uma perda ou anormalidade que gera: ▭ incapacidade total para dirigir veículo automotor ▭ incapacidade parcial para dirigir veículo automotor convencional, exigindo as seguintes adaptações de acordo com o anexo XV da Resolução Contran nº 425/12: ▭ C - obrigatório o uso de acelerador à esquerda ▭ H - obrigatório o uso de acelerador e freio manual ▭ I - obrigatório o uso de adaptação dos comandos de painel ao volante ▭ J - obrigatório o uso de adaptação dos comandos de painel para os membros inferiores e/ou outras partes do corpo ▭ K - obrigatório o uso de veículo com prolongamento da alavanca de câmbio e/ou almofadas fixas de compensação de altura e/ou profundidade ▭ L - obrigatório o uso de veículo com prolongadores dos pedais e elevação do assoalho e/ou almofadas fixas de compensação de altura e/ou profundidade ▭ M - obrigatório o uso de motocicleta com pedal de câmbio adaptado ▭ N - obrigatório o uso de motocicleta com pedal do freio traseiro adaptado ▭ O - obrigatório o uso de motocicleta com manopla do freio dianteiro adaptada ▭ P - obrigatório o uso de motocicleta com manopla de embreagem adaptada ▭ Q - obrigatório o uso de motocicleta com carro lateral ou triciclo ▭ R - obrigatório o uso de motoneta com carro lateral ou triciclo ▭ Outra – especificar detalhadamente: ________________________________________ _______________________________________________________________________________ apresentando-se sob a forma de (Assinalar ao menos uma das formas abaixo): |
▭ Paraplegia | ▭ Monoparesia | ▭ Triplegia | ▭ Hemiparesia | ▭ Paralisia Cerebral |
▭ Paraparesia | ▭ Tetraplegia | ▭ Triparesia | ▭ Diparesia | ▭ Nanismo |
▭ Monoplegia | ▭ Tetraparesia | ▭ Hemiplegia | ▭ Amputação ou Ausência de Membro | |
▭ Membros inferiores e/ou superiores com deformidade congênita ou adquirida, exceto as deformidades estéticas e as que não produzam dificuldades para o desempenho de funções |
▭ Assinalar abaixo os exames e laudos apresentados, analisados e certificados | ||
▭ Ressonância nuclear magnética | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Ressonância nuclear magnética | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Cinesiofuncional | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Radiografia digital escanometria | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Radiografia para cálculo do ângulo de Cobb | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Tomografia | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Anatomopatologico | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Laudo do médico assistente | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ __________________________________________ | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ _________________________________________ | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
Nome do Médico |
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|
Especialidade | CRM: | |
Nome do Médico |
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Especialidade | CRM: | |
Unidade Emissora do Laudo | CNPJ: | |
Responsável | CPF: | |
Assinatura do Responsável e Carimbo da Unidade Emissora do Laudo |
Nome: | CPF: | |||
Data de Nascimento: _______/_______/_______ |
Sexo: ð Masculino ð Feminino |
Identidade nº: | Órgão Emissor: | |
Nome da Mãe: | CPF: | |||
Nome do Pai: | CPF: | |||
Nome do Responsável (Representante legal): | CPF: |
Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício previsto no artigo 5º, III da Portaria CAT nº 27/2015 que o requerente retro qualificado tem a deficiência abaixo assinalada: | ||
Tipo de Deficiência | Código Internacional de Doenças – CID-10 (Preencher com os códigos das patologias e das respectivas sequelas) | |
Deficiência Física |
Patologias |
Sequelas |
O interessado acima identificado foi submetido a perícia perante esta junta médica onde constatou-se que, para fins de isenção do IPVA, o interessado tem deficiência visual, posto que se enquadra na(s) seguinte(s) condição(ões): ▭ Acuidade visual igual ou menor que 20/200 no melhor olho, após a melhor correção ▭ Campo visual inferior a 20º (tabela de Snellen). |
O periciado: ▭ não é portador de deficiência visual permanente que o torna totalmente incapaz para conduzir veículo automotor ▭ é portador de deficiência visual permanente que o torna totalmente incapaz para conduzir veículo automotor |
Nome do Médico |
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Especialidade | CRM: | |
Nome do Médico |
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Especialidade | CRM: | |
Unidade Emissora do Laudo | CNPJ: | |
Responsável | CPF: | |
Assinatura do Responsável e Carimbo da Unidade Emissora do Laudo |
Nome | CPF |
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▭ Ressonância nuclear magnética | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Eletroneuromiografia | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Cinesiofuncional | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Radiografia digital escanometria | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Radiografia para cálculo do ângulo de Cobb | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Tomografia | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Anatomopatologico | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Laudo do médico assistente | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ __________________________________________ | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ _________________________________________ | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
Nome do Médico |
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Especialidade | CRM: | |
Nome do Médico |
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Especialidade | CRM: | |
Unidade Emissora do Laudo | CNPJ: | |
Responsável | CPF: | |
Assinatura do Responsável e Carimbo da Unidade Emissora do Laudo |
Nome: | CPF: | |||
Data de Nascimento: _______/_______/_______ |
Sexo: ð Masculino ð Feminino |
Identidade nº: | Órgão Emissor: | |
Nome da Mãe: | CPF: | |||
Nome do Pai: | CPF: | |||
Nome do Responsável (Representante legal): | CPF: |
Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício previsto no artigo 5º, III da Portaria CAT nº 27/2015 que o requerente retro qualificado é portador da deficiência abaixo assinalada: | ||
Tipo de Deficiência |
Código Internacional de Doenças – CID-10 (Preencher com os códigos das respectivas sequelas) |
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▭ Deficiência Mental Grave (Severa) |
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▭ Deficiência Mental Profunda |
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O requerente acima identificado foi submetido a perícia perante esta junta médica onde constatou-se que, para fins de isenção do IPVA, o interessado tem deficiência mental, apresentando __________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________(descrição detalhada da deficiência) |
O requerente: ▭ não é portador de deficiência mental severa ou profunda permanente que o torna totalmente incapaz para conduzir veículo automotor ▭ é portador de deficiência mental severa ou profunda permanente que o torna totalmente incapaz para conduzir veículo automotor |
Nome do Médico |
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Especialidade | CRM: | |
Nome do Médico |
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Especialidade | CRM: | |
Unidade Emissora do Laudo | CNPJ: | |
Responsável | CPF: | |
Assinatura do Responsável e Carimbo da Unidade Emissora do Laudo |
Nome | CPF |
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▭ Laudo do médico assistente | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Laudo do psicólogo assistente | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Cinesiofuncional | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Radiografia digital escanometria | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Radiografia para cálculo do ângulo de Cobb | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Tomografia | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Anatomopatologico | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ _________________________________________ | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ _________________________________________ | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ _________________________________________ | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
Declaramos sob as penas da lei que recebemos, analisamos e certificamos os exames e laudos acima especificados. Declaramos ter ciência da obrigatoriedade de arquivamento, pelo prazo de 10 (dez) anos da data de emissão deste laudo, de cópia dos exames e laudos apresentados para a perícia, que ficarão disponíveis para eventuais análise e fiscalização das autoridades competentes. Declaramos Ter ciência de que a inserção de quaisquer dados falsos ou incorretos, ou a emissão do laudo sem a presença conjunta do médico e do psicólogo ou sem a presença do requerente acarretará na responsabilidade solidária da clínica e profissionais emissores do presente laudo pelo pagamento do imposto isentado e no seu descredenciamento, bem como a apresentação de denúncia ao Conselho Regional de Medicina e ao Conselho Regional de Psicologia e a representação ao Ministério Público para apuração de eventuais crimes. |
Nome do Médico |
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Especialidade | CRM: | |
Nome do Médico |
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Especialidade | CRM: | |
Unidade Emissora do Laudo | CNPJ: | |
Responsável | CPF: | |
Assinatura do Responsável e Carimbo da Unidade Emissora do Laudo |
Declaramos sob as penas da lei que foram observadas as definições e os requisitos acima. Declaramos ter ciência de que a inserção de quaisquer dados falsos ou incorretos, ou a emissão do laudo sem a presença conjunta de médico e um psicólogo ou sem a presença do periciado acarretará na responsabilidade solidária da clínica e profissionais emissores do presente laudo pelo pagamento do imposto isentado e no seu descredenciamento, bem como a apresentação de denúncia aos Conselho Regional de Medicina e Conselho Regional de Psicologia e a representação ao Ministério Público para apuração de eventuais crimes. |
Nome do Médico |
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|
Especialidade | CRM: | |
Nome do Médico |
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Especialidade | CRM: | |
Unidade Emissora do Laudo | CNPJ: | |
Responsável | CPF: | |
Assinatura do Responsável e Carimbo da Unidade Emissora do Laudo |
Data de emissão: ______/____ /______ |
Nome: | CPF: | |||
Data de Nascimento: _______/_______/_______ |
Sexo: ð Masculino ð Feminino |
Identidade nº: | Órgão Emissor: | |
Nome da Mãe: | CPF: | |||
Nome do Pai: | CPF: | |||
Nome do Responsável (Representante legal): | CPF: |
Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício previsto no artigo 5º, III da Portaria CAT nº 27/2015 que o requerente retro qualificado é portador da deficiência abaixo assinalada: | ||
Tipo de Deficiência |
Código Internacional de Doenças – CID-10 (Preencher com os códigos das respectivas sequelas) |
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▭ Transtorno Autista |
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▭ Autismo Típico |
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O requerente acima identificado foi submetido a perícia perante esta junta médica onde constatou-se que, para fins de isenção do IPVA, o interessado tem deficiência mental, apresentando __________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________(descrição detalhada da deficiência) |
O requerente: ▭ não é portador de autismo permanente que o torna totalmente incapaz para conduzir veículo automotor ▭ é portador de autismo permanente que o torna totalmente incapaz para conduzir veículo automotor |
Nome do Médico |
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Especialidade | CRM: | |
Nome do Médico |
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Especialidade | CRM: | |
Unidade Emissora do Laudo | CNPJ: | |
Responsável | CPF: | |
Assinatura do Responsável e Carimbo da Unidade Emissora do Laudo |
Nome | CPF |
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▭ Laudo do médico assistente | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Laudo do psicólogo assistente | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Cinesiofuncional | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Radiografia digital escanometria | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Radiografia para cálculo do ângulo de Cobb | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Tomografia | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ Anatomopatologico | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ _________________________________________ | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ _________________________________________ | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
▭ _________________________________________ | CRM do emissor: |
Data do exame: ______/______/_______ |
Declaramos sob as penas da lei que recebemos, analisamos e certificamos os exames e laudos acima especificados. Declaramos ter ciência da obrigatoriedade de arquivamento, pelo prazo de 10 (dez) anos da data de emissão deste laudo, de cópia dos exames e laudos apresentados para a perícia, que ficarão disponíveis para eventuais análise e fiscalização das autoridades competentes. Declaramos Ter ciência de que a inserção de quaisquer dados falsos ou incorretos, ou a emissão do laudo sem a presença conjunta do médico e do psicólogo ou sem a presença do requerente acarretará na responsabilidade solidária da clínica e profissionais emissores do presente laudo pelo pagamento do imposto isentado e no seu descredenciamento, bem como a apresentação de denúncia ao Conselho Regional de Medicina e ao Conselho Regional de Psicologia e a representação ao Ministério Público para apuração de eventuais crimes. |
Nome do Médico |
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Especialidade | CRM: | |
Nome do Médico |
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Especialidade | CRM: | |
Unidade Emissora do Laudo | CNPJ: | |
Responsável | CPF: | |
Assinatura do Responsável e Carimbo da Unidade Emissora do Laudo |
Nome do Médico |
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Especialidade | CRM: | |
Nome do Médico |
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Especialidade | CRM: | |
Unidade Emissora do Laudo | CNPJ: | |
Responsável | CPF: | |
Assinatura do Responsável e Carimbo da Unidade Emissora do Laudo |
Data de emissão: ______/____ /______ |
Nome: | CPF | |
Endereço | Número | |
Complemento | Bairro | |
CEP Município | UF | |
Nome do Responsável (Representante legal): | CPF | |
Endereço | Número | |
Complemento | Bairro | |
CEP | Município | UF |
Anexar comprovante de endereço de cada condutor autorizado conforme o artigo 5º, III, "b", 4, da Portaria CAT nº 27/2015. | |||
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Nome: | CPF | |
Endereço | Número | ||
Complemento | Bairro | ||
CEP | Município | UF | |
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Nome: | CPF | |
Endereço | Número | ||
Complemento | Bairro | ||
CEP | Município | UF | |
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Nome: | CPF | |
Endereço | Número | ||
Complemento | Bairro | ||
CEP | Município | UF |
Data de emissão: ______/____ /______ |
Nome | CPF |
Nome do Responsável (Representante legal): | CPF |
Preencher os campos abaixo somente se houver alteração. Anexar comprovante do novo endereço, conforme o artigo 5º, III, "b", 4, da Portaria CAT nº 27/2015 | ||
Endereço do beneficiário | Número | |
Complemento | Bairro | |
CEP | Município | UF |
Endereço do representante legal | Número | |
Complemento | Bairro | |
CEP | Município | UF |
Anexar comprovante de endereço de cada condutor autorizado conforme o artigo 5º, III, "b", 4, da Portaria CAT nº 27/2015. | |||
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▭ Substituição de condutor ▭ Alteração de endereço | ||
Nome do condutor atual | CPF | ||
Nome do novo condutor (preencher somente no caso de substituição do condutor) | CPF | ||
Endereço | Número | ||
Complemento | Bairro | ||
CEP | Município | UF | |
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▭ Substituição de condutor ▭ Alteração de endereço | ||
Nome do condutor atual | CPF | ||
Nome do novo condutor (preencher somente no caso de substituição do condutor) | CPF | ||
Endereço | Número | ||
Complemento | Bairro | ||
CEP | Município | UF | |
|
▭ Substituição de condutor ▭ Alteração de endereço | ||
Nome do condutor atual | CPF | ||
Nome do novo condutor (preencher somente no caso de substituição do condutor) | CPF | ||
Endereço | Número | ||
Complemento | Bairro | ||
CEP | Município | UF |
Autorizo, nos termos do artigo 5º, III, "b", 2, da Portaria CAT nº 27/2015 as pessoas acima identificadas a conduzir veículo isento de IPVA de propriedade do beneficiário da isenção acima indicado. Declaramos, sob as penas da lei, que que os condutores acima identificados residem a, no máximo, 15 (quinze) quilômetros da residência do beneficiário da isenção. |
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