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RAZÃO SOCIAL: | Estado Emitente: | ||||
CNPJ: | Total a recolher R$: | ||||
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Chave NFe | Número da NFe | Data de Emissão | DIFAL devido - na data da emissão R$ | DIFAL devido - atualizado R$ | DIFAL devido - com desconto PEP R$ |
Nome /Razão Social: |
CNPJ: |
Tipo de débito |
( ) ICMS declarado |
( ) Inscrito ( ) Não Inscrito |
Referência |
CDA - |
( ) ICMS autuação |
( ) Inscrito ( ) Não Inscrito |
AIIM - |
CDA - |
( ) Saldo Remanescente de Parcelamento Rompido Não Inscrito |
Nº Parcelamento – |
( ) Outros Débitos |
Dados do Solicitante |
Nome |
CPF |
Telefone |
Endereço |
Cidade Estado |
Aceito ser notificado da decisão do meu pedido no e-mail acima. |
Assinatura |
OBS- Documentos com os detalhes dos débitos foram juntados em anexo. |