Nome do Órgão Pagador: |
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Nome do aposentado/pensionista: | ||
Endereço: | Número: | Complemento: |
Cidade | Estado | |
País | CEP: | |
DADOS BANCÁRIOS |
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Nome do Banco no Exterior | ||
Código SWIFT do Banco no Exterior | ||
Número da Conta ou IBAN do Banco no Exterior | ||
Beneficiário da Conta (preencher conforme cadastro no Banco no exterior) | ||
Cotitulares (preencher com os nomes dos cotitulares em caso de conta conjunta do Banco no Exterior) | ||
Data de Saída Definitiva do Brasil (*) | ____/____/______ | |
(*)Juntar Certidão da Receita Federal do Brasil | ||
________________________, |
____/____/____ |
________________________ |
(Local) |
Data |
Assinatura |