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 Nome do Órgão Pagador:  | 
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| Nome do aposentado/pensionista: | ||
| Endereço: | Número: | Complemento: | 
| Cidade | Estado | |
| País | CEP: | |
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 DADOS BANCÁRIOS  | 
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| Nome do Banco no Exterior | ||
| Código SWIFT do Banco no Exterior | ||
| Número da Conta ou IBAN do Banco no Exterior | ||
| Beneficiário da Conta (preencher conforme cadastro no Banco no exterior) | ||
| Cotitulares (preencher com os nomes dos cotitulares em caso de conta conjunta do Banco no Exterior) | ||
| Data de Saída Definitiva do Brasil (*) | ____/____/______ | |
| (*)Juntar Certidão da Receita Federal do Brasil | ||
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 ________________________,  | 
 ____/____/____  | 
 ________________________  | 
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 (Local)  | 
 Data  | 
 Assinatura  | 
