"ANEXO XII |
DEMONSTRATIVO DO RECOLHIMENTO DE ICMS INCIDENTE SOBRE O GLGN |
PERÍODO: |
UF DESTINATÁRIA DO RELATÓRIO: |
FLS. / |
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DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO |
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INSCRIÇÃO ESTADUAL: |
RAZÃO SOCIAL: |
ENDEREÇO: |
UF: |
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QUADRO 1 - OPERAÇÕES REALIZADAS PELO EMITENTE DO RELATÓRIO |
QUANTIDADE |
VL. DA OPERAÇÃO |
ICMS PRÓPRIO |
BASE DE CÁLCULO DA ST |
ICMS - ST |
TOTAL DO ICMS |
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TOTAL |
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QUADRO 2 - REPASSE POR OPERAÇÕES INTERESTADUAIS REALIZADAS POR DISTRIBUIDORAS |
UNIDADE FEDERADA DE ORIGEM: |
CNPJ |
RAZÃO SOCIAL |
ICMS A REPASSAR |
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TOTAL |
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QUADRO 3 - DEDUÇÃO POR OPERAÇÕES INTERESTADUAIS REALIZADAS POR DISTRIBUIDORAS |
UNIDADE FEDERADA DE ORIGEM: |
CNPJ |
RAZÃO SOCIAL |
ICMS A DEDUZIR |
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TOTAL |
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QUADRO 4 - DEDUÇÃO POR RESSARCIMENTO EFETUADO A DISTRIBUIDORA |
CNPJ |
RAZÃO SOCIAL |
ICMS RESSARCIDO |
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TOTAL |
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QUADRO 5 - DEDUÇÃO TRANFERIDA DE OUTRO ESTABELECIMENTO DO SUJEITO PASSIVO POR SUBSTITUIÇÃO (§ 3º da Cláusula décima) |
UF |
CNPJ |
INSCRIÇÃO ESTADUAL |
VALOR |
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TOTAL |
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QUADRO 6 - DEDUÇÃO TRANFERIDA PARA OUTRO ESTABELECIMENTO DO SUJEITO PASSIVO POR SUBSTITUIÇÃO (§ 3º da Cláusula décima) |
UF |
CNPJ |
INSCRIÇÃO ESTADUAL |
VALOR |
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TOTAL |
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ANEXO XII |
DEMONSTRATIVO DO RECOLHIMENTO DE ICMS INCIDENTE SOBRE O GLGN |
PERÍODO: |
UF DESTINATÁRIA DO RELATÓRIO: |
FLS. / |
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DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO |
CNPJ: |
INSCRIÇÃO ESTADUAL: |
RAZÃO SOCIAL: |
ENDEREÇO: |
UF: |
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QUADRO 7 - APURAÇÃO DO ICMS DEVIDO |
7.1 - VALOR DO ICMS DEVIDO PELO EMITENTE |
R$ |
7.1.1 - ICMS SOBRE OPERAÇÕES PRÓPRIAS (TOTAL QUADRO 1) |
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7.1.2 - ICMS ST (TOTAL QUADRO 1) |
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7.1.3 - SUB-TOTAL (5.1.1 + 5.1.2) |
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7.2 - REPASSE POR OPERAÇÕES REALIZADAS POR DISTRIBUIDORA (TOTAL QUADRO 2) |
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7.3 - DEDUÇÃO POR OPERAÇÕES REALIZADAS POR DISTRIBUIDORA (TOTAL QUADRO 3) |
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7.4 - DEDUÇÃO POR RESSARCIMENTO EFETUADO A DISTRIBUIDORA (TOTAL QUADRO 4) |
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7.5 - ICMS DEVIDO (7.1.3 + 7.2 - 7.3 - 7.4) |
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7.5.1 DEDUÇÃO TRANSFERIDA DE OUTRO ESTABELECIMENTO DO SUJEITO PASSIVO (TOTAL QUADRO 5) |
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7.5.2 DEDUÇÃO TRANSFERIDA PARA OUTRO ESTABELECIMENTO DO SUJEITO PASSIVO (TOTAL QUADRO 6) |
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7.5.3 - ICMS A RECOLHER (7.5 - 7.5.1 ) ou (7.5 + 7.5.2) |
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Declaro, na forma e sob as penas da lei, que as informações contidas neste relatório são a expressão da verdade e que as mesmas foram extraídas dos livros e documentos fiscais do contribuinte emitente |
IDENTIFICAÇÃO DO SIGNATÁRIO |
VISTO DA FISCALIZAÇÃO |
NOME: |
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CPF-MF: |
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CÉLULA-RG: |
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UF: |
LOCAL E DATA: |
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CARGO: |
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ASSINATURA |
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TELEFONE: |
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”.