Nome: | |||
Data de Nascimento: | Sexo: Masculino Feminino | ||
Identidade no : | Órgão Emissor: | UF: | |
Mãe: | |||
Pai: | |||
Responsável (Representante legal): |
Tipo de Deficiência |
Código Internacional de Doenças – CID-10 (Preencher com os códigos das patologias e das respectivas sequelas) |
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☐ Deficiência Física (*) | ☐ Patologias:__________________________ |
☐ Sequelas___________________________ |
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☐ Deficiência Visual (*) | ☐ Patologias:__________________________ |
☐ Sequelas___________________________ |
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Descrição Detalhada da Deficiência (*) Observar as Instruções de Preenchimento deste Anexo | |||||
O periciado apresenta: 1. déficit funcional em membro superior esquerdo superior direito inferior esquerdo inferior direito, com limitação dos movimentos de: 2. decorrente de:____________________________________________________________________________ |
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Nome do Médico | Assinatura Carimbo e Registro CRM | ||||
Especialidade | |||||
Nome do Médico | Assinatura Carimbo e Registro CRM | ||||
Especialidade | |||||
Unidade Emissora do Laudo | CNPJ | ||||
Responsável | CNPJ | ||||
Assinatura do Responsável pela Unidade Emissora do Laudo |
Nome |
CPF |
Pessoa com Deficiência FísicaIV O interessado acima identificado foi submetido à perícia perante esta junta médica, na qual se constatou que, para fins de aquisição de veículo com isenção de ICMS, o mesmo possui deficiência físicaIV no(s) seguinte(s) segmento(s) do corpo humano: (Assinalar ao menos um dos segmentos abaixo) |
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☐ Cabeça | ☐ Pescoço | ☐ Tronco | ☐ Membros Inferiores |
☐ Membros Superiores |
A(s) alteração(ões) acima acarreta(m) o comprometimento da função física do segmento afetado, representando uma perda ou anormalidade que gera: ϒ incapacidade total para dirigir veículo automotor ϒ incapacidade parcial para dirigir veículo automotor convencional, exigindo as seguintes adequações de acordo com o anexo XV da Resolução Contran nº 425/12: ☐ C; ☐ D; ☐ E; ☐ F; ☐ G; ☐ H; ☐ I; ☐ J; ☐ K; ☐ L: ☐ M; ☐ N; ☐ O; ☐ P; ☐ Q; ☐ R; ☐ S; ☐ Outra – especifica__________________________________________________________________________ |
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ob a forma de (Assinalar ao menos uma das formas abaixo) |
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☐ Paraplegia | ☐ Monoparesia | ☐ Triplegia | ☐ Hemiparesia | ☐ Paralisia Cerebral |
☐ Paraparesia | ☐ Tetraplegia | ☐ Triparesia | ☐ Hemiplegia | ☐ Nanismo |
☐ Monoplegia | ☐ Tetraparesia | ☐ Amputação ou Ausência de Membro | ||
☐ Membros inferiores e/ou superiores com deformidade congênita ou adquirida, sendo que tal deformidade não é de origem estética e resulta em dificuldade para o desempenho das funções do membro deformado, representando uma perda ou anormalidade que gera incapacidade (III) para o desempenho de atividade, dentro do padrão considerado normal para o ser humano, ainda que de forma parcial |
Pessoa com Deficiência Visual O interessado acima identificado foi submetido a perícia perante esta junta médica onde constatou-se que, para fins de aquisição de veículo com isenção de ICMS, o interessado tem deficiência visual, posto que se enquadra na(s) seguinte(s) condição(ões): Acuidade visual igual ou menor que 20/200 no melhor olho, após a melhor correção Campo visual inferior a 20º (tabela de Snellen). |
Assinalar abaixo os exames e laudos apresentados, analisados e certificados | ||
☐ Ressonância nuclear magnética |
CRM do emissor:____________ | Data do exame: ______/ _________/__________ |
☐ Eletroneuromiografia |
CRM do emissor:____________ | Data do exame: ______/ _________/__________ |
☐ Cinesiofuncional |
CRM do emissor:____________ | Data do exame: ______/ _________/__________ |
☐ Cinesiofuncional |
CRM do emissor:____________ | Data do exame: ______/ _________/__________ |
☐ Radiografia para cálculo do ângulo de Cobb | CRM do emissor:____________ |
Data do exame: ______/ _________/__________ |
☐ Tomografia |
CRM do emissor:____________ |
Data do exame: ______/ _________/__________ |
☐ Anatomopatologico |
CRM do emissor:____________ |
Data do exame: ______/ _________/__________ |
☐ Laudo do médico assistente |
CRM do emissor:____________ |
Data do exame: ______/ _________/__________ |
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CRM do emissor:____________ |
Data do exame: ______/ _________/__________ |
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CRM do emissor:____________ |
Data do exame: ______/ _________/__________ |
Nome do Médico |
Assinatura Carimbo e Registro CRM |
Especialidade |
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Nome do Médico |
Assinatura Carimbo e Registro CRM |
Especialidade |
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Unidade Credenciada Emissora do Laudo |
CNPJ |
Responsável | CPF |
Assinatura do Responsável pela Unidade Credenciada Emissora do Laudo |