CNPJ Declarante:

Trimestre/Ano:

Situação:

Nome Empresarial:

Logradouro:

Número:

Complemento:

Bairro/Distrito:

CEP:

Município:

UF:                                         DDD:    

Telefone:                                 Fax:

E-mail:

1. Total de registros tipo:

1:                               2:                                           3:

A Secretaria da Receita Federal se reserva no direito de não receber a declaração de que trata o presente recibo, caso o disquete/CD-ROM em questão, apresente quaisquer problemas de ordem técnica que impossibilitem a leitura dos dados nela contidos.

Declaro, sob as penas da lei, que os dados contidos nesta declaração constituem a expressão da verdade.